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不得用于商业用途 不得用于商业用途 不得用于商业用途 不得用于商业用途 仅供个人参考 Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse 住院病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。 入院记录内容及要求 入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。 1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。 2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7 岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。 3、入院情况分为一般、急诊、危重。 仅供个人参考 仅供个人参考 仅供个人参考 仅供个人参考 不得用于商业用途 不得用于商业用途 不得用于商业用途 不得用于商业用途 4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。 （二）入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。 （三）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上 不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。 （四）现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“）以示区别。 5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。 6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （五）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （六）个人史，婚育史，月经史，家族史的书写： 仅供个人参考 仅供个人参考 仅供个人参考 仅供个人参考 0 0 0 0 1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。 （七）体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、 血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。 2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。 3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。 （八）需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。 （九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查