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情形健康排查（流行病学史筛查）
情形
健康排查（流行病学史筛查）
姓名
属于下面哪种
情形
①确诊病例② 无症状感染者
③密切接触者
④以上都不是
是否解除医学隔离
观察
①是②否③不属于
核酸检测
①阳性②阴性
③不需要
健康监测（自考前 14 天起）
天数
监测日期
健康码
①红码
②黄码
③绿码
早体温
晚体温
是否有以下症状 如出现以上所
①发热②乏力③咳 列现症状，是嗽或打喷嚏④咽痛 否排除疑似传
⑤腹泻⑥呕吐⑦黄 染病
疸⑧皮疹⑨结膜充 ①是血⑩都没有 ②否
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面试当天
21 天内国内
中、高风险等
28 天内境外
居住社区 21
疫情重点地区
旅居地（国家
天内发生疫情
旅居地（县
（市、区））
地区）
①是②否
本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。考生本人签字： 联系电话：
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