如何书写及解读案例资料.docVIP

如何书写及解读案例资料 作者｜回秀清 医生 前言 总有学员会问如何写出一篇合格的病案？也有学员发出自己的案例资料后，看者却疑惑重重，感觉缺漏多，或是看到别人的病案不知该如何分析信息。? 鉴于此，特邀请中美班首期出镜学员回秀清医生的一篇案例背景为例，进行分析说明，括号中文字是她本人为案例思路或要点信息做的注释，希望能对学员们在书写及解读案例信息时有所启示和帮助。案例背景资料分析 患者，女性，17 岁，汉族，中专休学 2 年，主因“是睡病还是精神病”的困扰来访。? 现病史：（围绕困扰访谈并呈现资料）患者在 2013 年上初二时开始出现生气或紧张时双腿膝盖会打弯，偶尔会控住不住的跪在地上（猝倒发作---发作性睡病诊断标准 B1）。 同时表现白天控制不住的进入睡眠状态，上课时常常要睡觉（发作性睡病诊断标准 A）。 但夜间睡眠差，后半夜要觉醒 2-3 次（夜间睡眠被频繁的觉醒打断---发作性睡病支持诊断的有关特征）。 在醒后半清醒状态闭着眼时会看到各种画面，并听到有男性声音和自己说话（幻视、幻听---刚觉醒后幻觉---发作性睡病支持诊断的有关特征）。 早晨起床后仍瞌睡明显，头脑不清醒，上课常迟到，不能坚持听课，成绩下降明显（功能受损情况）。 在白天清醒状态时患者也常听到有人和自己讲话而看不到人，质问她“XXX（她的名字）您能不能不这样干？”（幻觉---言语性幻听）。 患者变得脾气暴躁，有时会和这些声音争吵（对幻听的态度）。 同时感到自己的手脚被控制，想走快不能走快，想走慢也不能走慢（妄想---影响妄想）。 照镜子时感觉自己的脸过几天就发生变化，变得很圆或是很方，眼睛时而变得好大时而变得好小（知觉障碍---感知综合障碍）。 认为不是自己的脸，被别人换了脸（妄想，继发）。 2017年 4 月在亲戚家和表姐上下铺睡觉时感到有男性生殖器插入自己的身体（内脏性幻觉），次日患者要报警被家人阻拦（妄想，继发）。 当时患者还被无形的力量控制着莫名其妙的坐在床栏杆上。（总结：幻觉、妄想/大于 6 个月/现实检验能力受损---符合精神分裂症诊断标准）? 家人曾带患者四处就医，做甲状腺彩超、头颅 CT、MRI、脑电图等均正常（有助于鉴别诊断的检查结果要记录---大致除外癫痫及其他脑器质性问题）。 2016 年 11 月在某三甲医院精神科住院，诊断“精神分裂症”，给予维思通 6mg/d 治疗，住院 1 个月脾气有改善，但上述症状无改善。（既往治疗经过：诊断，用药，剂量、疗效及值得关注的药物副反应） 出院后不久又住某精神专科医院，诊断同前，继续给予维思通治疗并尝试合用奥氮平、奋乃静、氯氮平等治疗，最后给予维思通 4mg 及氯氮平 200mg 治疗仍是效果不明显（缺漏：未问及关于 ECT 的治疗情况，因为涉及治疗计划）。 2017 年 11 月至北京某中医院住院，诊断“发作性睡病”，停用上述抗精神病药给予中药治疗 3 个月仍无明显效果，但出院后至今一直坚持服用中药（做了诊断而相当于未做治疗，信息至此：未进行过发作性睡病的治疗）。? 2018 年 3 月在北京某知名医院做多导睡眠图及多次睡眠潜伏期时间实验（MSLT）结果显示符合发作性睡病的 PSG 表现（确定诊断---诊断标准 B3，信息至此满足发作性睡病的诊断）。 患者母亲认为近几个月来患者病情加重（近期表现---精神病性症状表现加重），自语自笑明显，言语紊乱，常诉被控制，不仅控制自己走路，自己眨眼、音调的变化也被控制。 有时感觉自己脑子被挖走了，心脏被换了，还去医院检查心脏。常听到不同的声音恐吓、威胁自己：“你不能治治心脏病啊！”、“你就是试验品，在替别人治病喝药”，患者会变得情绪激动的争辩“我不做试验品，永远都不做！” 来院前一天早上患者莫名其妙的喝了中药，然后听到有声音告诉她是母亲想害她，患者当即打了妈妈一耳光并踹了一脚，但患者认为自己是被控制的（对幻听不能辨别并继发被害妄想---评估有暴力风险，在干预中注意暴力风险的防范措施）。 在来医院的路上等公交或是坐车时，患者会随时进入睡眠状态（目前发作性睡病的严重程度---中-重度）。 访谈时与患者交流困难，注意力不集中，沉浸在自己的思维当中，仍然感觉被控制，不知道现在心脏还在不在，有自言自语表现，解释自己在和声音对话。（精神现状检查情况---目前的精神病性症状明显而充分，无自知力。认知功能明显受损与病情及症状均有关） 既往史：1岁多时坠过床，当时大哭，没有外伤、昏迷、抽搐等。（有过坠床史，但未发生特殊情况）? 个人史：独生女，足月顺产，幼年发育正常，擅长跑步。 上学时成绩中等（没有神经发育障碍的线索），病前性格活泼、外向，朋友多（没有 A 类人格障碍诊断基础）。 初二患病后逐渐不与人交往，成绩下降明显，中考后进入一所中专学校，经常上课睡觉不能