肾内科病历讲解.pdf

第七节 肾脏内科病历 肾脏病内科病历内容及书写要求 可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： （一）病史 现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过，与上呼吸道感染、皮 肤化脓病灶及其他感染的关系。有无伴随高血压、浮肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。蛋 白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。血尿是眼观的还是镜观的，有无腰 痛或排尿痛。血尿是持续性还是发作性。有无脓尿及尿路刺激症状。尿量是否异常。若有少 尿或无尿，应追询可能的原因，如感染、过敏、血容量减少、肾毒性物等。肾脏病可继发于 系统性红斑狼疮、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤，应搜寻这些 基础病的线索。肾脏病的病因，常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机 制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物（尤其是氨基糖甙类抗生素过量或过敏）、先 天性或遗传性缺陷，均应注意搜寻。机体丧失 80%肾功能时仍能耐受，仅凭症状有时难以 判定肾脏病变程度，尚须靠实验室检查及细致的临床观察。对贫血、营养状况及一般体质的 变化应注意记录。对少见的肾肺综合征（Goodpasture syndrome），肾小管性酸中毒等，宜先 复习有关基本知识，然后采集病史及体检。对先天性遗传缺陷所致的遗传肾炎（Alport 综合 征），应注意采集有关的家族史。慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行，询问病史时应注 意这些特点，以免遗漏。个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线，重金属铅、汞、镉， 有机化物如四氯化碳等。预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧，应注意询问。 （二）体格检查 注意血压及四肢血管搏动情况，呼吸有无氨味，发育、营养及意识状 态，皮肤有无皮疹、搔痕、尿素霜、色素深浅异常、紫癜及出血。有无浮肿、贫血。浅表淋 巴结有无肿大。有无视力障碍。颈静脉是否怒张。肝、脾肿大否。有无心包积液、心包摩擦 音。心界、心律及心杂音情况。肺野有无干湿罗音，有无胸、腹腔积液。肾区有无红肿、叩 压痛及肿块。腹部有无血管杂音。胸胱区有无肿物、压痛或尿潴留。骨骼有无压痛。腱反射 减弱否。 （三）检验及其他检查 尿常规检查（含尿比量）至少作三次。少尿者作24 小时尿定 量。疑尿路感染者作中段尿培养及菌落计数至少三次，疑肾结核时作尿结核菌培养。Wright 染色法作尿细胞形态学检查有助于诊断肾盂、输尿管及膀胱细胞癌。肾功能应包括内生肌酐 清除率。血尿者应作尿红细胞形态学检查及三杯试验。蛋白尿者作24 小时尿蛋白定量、尿 本周氏蛋白检查、尿蛋白选择性指数测定。按需要选作有关SLE、淀粉样变、乙型病毒性肝 炎以至各种实体瘤、淋巴瘤的检查。X 线腹部平片、静脉肾盂造影、放射性核素肾图，以及 必要时作肾穿刺活检。 （张本立） 肾脏内科病历举例 入 院 记 录 余美英，女性，35 岁，已婚，汉族，江苏海门县人，上海纺织三厂车工，因面部及两 下肢浮肿二个月，于1990-9-11入院诊治患者于 1990年7 月中旬发现面部浮肿，以两上睑 明显，伴午后腿肿，劳累时加重。感腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部 疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内，无发热、咽痛或关节肿痛。 门 诊 检 查 血 压 14.7 ～ 16.0/9.3 ～ 10.7kPa(110 ～ 120/70 ～ 80mmHg) 偶 达 18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。Hb100～120g/L，尿常规：蛋白+++～+++，余项阴性。血清胆 固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市××医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服 用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通）无效，浮肿逐渐加重。本院以“肾病综合征”收容入院。 平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。无急性肝炎、猩红热及其他传染病史。无心悸、气 短、夜间发作性呼吸困难、水肿及高血压史。无黄疸、呕血、黑便史。无贫血、骨痛及淋巴 结肿大史。无尿频、尿急、尿痛史。无外伤、手术、药物过敏及中毒史。 生于上海市，20 岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经正 常。22岁结婚，曾孕1胎足月顺产一子，已14岁。已行绝育术。丈夫体健。 父母健在，一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史，近2年未发。 体格检查 体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg)，体重 43kg。发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。皮肤略苍白，弹性较 差，面及下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点瘀斑。全身表浅淋巴结均