高血压患者中原发性醛固酮增多症检出、诊断和治疗的指导意见2021年.docx

高血压患者中原发性醛固酮增多症检出、诊断和治疗的指导意见 原发性醛固酮增多症 （ｐｒｉｍａｒｙａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍ， ＰＡ）是由于肾上腺皮质病变分泌过多醛固酮，导致潴 钠排钾、容量负荷增加，以高血压、低血钾、低肾素、高 醛固酮为典型表现的临床症候群，是一种常见的内分 泌性高血压。大量研究证实过量的醛固酮可诱导氧化 应激、炎症反应，损伤血管内皮，引起心肌、肾脏纤维化 和血管重构，造成独立于血压之外的心血管损害，显著 增加心血管病的发病和死亡风险。有荟萃分析显示： 与原发性高血压相比，ＰＡ 可增加脑卒中患病风险 ２．５８倍、冠状动脉疾病１．７７ 倍、心房颤动３．５２ 倍、心力衰竭２．０５ 倍，使糖尿病、代谢综合征及左心室肥厚的风险分别增加１．３３、１．５３ 及２．２９ 倍［１］。许多研究还发现ＰＡ 增加精神心理［２］、骨代谢疾病［３］及大动脉钙化的风险［４，５］。多项国内外 ＰＡ 临床实践指南或专家共识（附表１）均强调了该病的危害及早期筛查诊治 的重要性，但由于这些指南或共识多为内分泌专业学 会制定，而ＰＡ 患者中绝大多数以高血压或其严重并发症（主动脉夹层、严重心律失常、脑卒中、肾功能衰竭 等）就诊于心血管科或其他相应科室，造成患者群体与 专业技术队伍分离，导致大量 ＰＡ 患者长期误诊甚至带来严重的后果。结合当前心血管科医生对 ＰＡ 认识严重不足的现实情况，为加强心血管病及相关专业医 生对该病的认识和重视，实现 ＰＡ 的早筛查、早诊断及早治疗，减少心脑血管严重并发症，由国家卫生健康委 高血压诊疗研究重点试验室专家团队组织撰写，经国 内相关领域专家集体讨论，本重点实验室学术委员会 审议通过，最终形成本指导意见。 要点１：ＰＡ 在高血压中的患病率为４％ ～１３％，是十分常见的继发性高血压；常表现为难治性高血压，更易于引起主动脉夹层、严重心律失常、脑卒中、肾功能衰竭等严重并发症。醛固酮分泌瘤（ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ－ｐｒｏ－ ｄｕｃｉｎｇａｄｅｎｏｍａ，ＡＰＡ）、特 发性醛固酮增多症 （ｉｄｉｏ－ ｐａｔｈｉｃｈｙｐｅｒａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍ，ＩＨＡ）是其最常见的类型；高血压、低血钾和肾上腺肿瘤或增生是典型 ＰＡ 的重要临床表现，但低血钾和肾上腺 ＣＴ 的阳性报告率均不足５０％，因此所有高血压患者都应警惕ＰＡ 的可能性。 １ ＰＡ 在高血压患者中的患病率及检出现状 以往认为 ＰＡ 是一种少见的内分泌性高血压，在高血压患者中不足１％，随着认识水平和诊断技术的提高，近４０年来ＰＡ 的检出率增加了近１０倍。近年研究显示：ＰＡ 在高血压人群中的患病率为５％ ～１３％。国内的数据显示：社区新发高血压人群中 ＰＡ 的检出率约为４％［６］，而在高血压专科就诊的患者中 ＰＡ 的检出率高达１０．７％［７］。在１、２、３级高血压患者中 ＰＡ 的检出率分别为 ２％、８％ 和 １３％［８－１２］，难治性高血压中为 １７％ ～２３％［１３－１５］，低 肾素型高血压 ［血 浆肾素活性 （ｐｌａｓｍａｒｅｎｉｎａｃｔｉｖｉｔｙ，ＰＲＡ）＜１．０μｇ／（Ｌ·ｈ）］中为 ５６．３％［１６］，高血压合并低血钾 （Ｋ＋ ＜３．７ ｍｍｏｌ／Ｌ）中为２８．１％［１７］，合并不明原因心房颤动中为４２％［１８］，合 并新发糖尿病中至少为１９％［１９］。由于高血压的患病基数庞大，这一患病比例理应引起我们足够的重视，但荟萃分析的结果显示：ＰＡ 的检出率因不同医疗机构而差异很大，一级医疗机构中 ＰＡ 的检出率在３．２％ ～ １２．７％，三级医疗机构在１％ ～３０％［２０］；可见 ＰＡ 的检出率与实际患病率相差甚远。 ２ 病因分类 ＰＡ 的分型及病因构成见表 １［２１－２９］，以 ＡＰＡ 和 ＩＨＡ 最为常见，单侧肾上腺增生次之，其余亚型少见。 ３ ＰＡ 的临床表现 ＰＡ 好发于２０～６０ 岁的成人，绝大多数以高血压为首发症状，往往血压早期尚可控制，逐渐进展为中重 度高血压或难治性高血压，对常用的降压药物治疗反 应差。低血钾是 ＰＡ 的重要生化表现，但所占比例不足４０％［３０－３１］；长期低血钾可导致烦渴、多尿、夜尿增多，严重时可引起周期性肌无力、呼吸肌麻痹；当合并代谢 性碱中毒时可出现肢端麻木、手足搐搦及肌肉痉挛等 表现。肾上腺肿瘤或增生是 ＰＡ 的典型影像学表现， ＣＴ 可识别直径＞６ ｍｍ 的典型腺瘤，直径＜６ ｍｍ 的 微腺 瘤 容 易 漏 诊，ＣＴ 表 现 为 典 型 腺 瘤 的 比 例 为 ２５％～５０％［３２］；超声仅可显示直径＞１．０ｃｍ 的腺瘤，难以发现肾上腺微小腺瘤和增生。 表 １ ＰＡ 临床亚型分类及构成比 分型 构成比（％） 相关的基因变异 ＡＰＡ ３０～３５ 与体 细 胞 突 变 有 关：ＫＣＮＪ５（