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临床路径管理指导原则 . 临床路径管理指导原则（试行） 第一章总则 第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作， 制定本指导原则。 第二条各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。 第二章临床路径的组织管理 第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指 导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。医疗机构可根据实际 情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。 实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。 第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任， 相关职能部门负责人和临床专家任成员。管理委员会履行以下职责： （一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度； （二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； （三）确定实施临床路径的病种； （四）审核临床路径文本； （五）组织临床路径相关的培训工作； （六）审核临床路径的评价结果与改进措施。 第五条指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任 成员。指导评价小组履行以下职责： （一）对临床路径的开发、实施进行技术指导； （二）制订临床路径的评价指标和评价程序； . 临床路径管理指导原则 . （三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； （四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 第六条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护 理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责： （一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理； （二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务 等部门制订临床路径文本； （三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； （四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际 情况对科室医疗资源进行合理调整。 第七条实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师 担任。个案管理员履行以下职责： （一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； （二）牵头临床路径文本的起草工作； （三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异， 加强与患者的沟通； （四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订 的建议，并向实施小组报告。 第三章临床路径的开发与制订 第八条医疗机构一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种： （一）常见病、多发病； . 临床路径管理指导原则 . （二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中 变异相对较少； （三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文 本的病种。 第九条临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。 医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会） 和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、 检查、处置、用药、手术等。 非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。 第十条医疗机构应当根据本机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床 路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。 循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体） 共识。制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环 节控制。 第十一条临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知 单。 （一）医师版临床路径表。 医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的 诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各医疗机构可根据本机构实际 情况，参考附件 1 制订医师版临床路径表。 （二）患者版临床路径告知单。 . 临床路径管理指导原则