外科病人的营养代谢和水电平衡.ppt

二、沿革 （一）《内经》论述病证、治法 《素问?脉要精微论》：“腰者，肾之腑，转摇不能，肾将惫矣。”——肾虚腰痛 《素问?刺腰痛》论述经脉病变出现腰痛病证，并介绍相应针灸疗法。 （二）《金匮要略》提出证治 1.寒湿腰痛——其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状……腰以下冷痛，腹重如带五千钱。”——肾着汤 2.虚劳腰痛——肾气丸。 二、沿革 （三）后世续有发展 1.《诸病源候论》指出病因有五。 2.《丹溪心法》认为与湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积有关。 3.《七松岩集》（清?郑树珪著）分虚实论治。 4.《证治汇补》以治肾为先，分清标本先后缓急。 三、讨论范围 （一）中医范围：以腰痛为主症 （二）西医范围 1.肾脏病：慢性肾炎，慢性肾盂肾炎、肾功能不全。 2.结缔组织病：风湿病、类风湿病。 3.其他：腰肌劳损、脊椎和脊髓病。 [病因病机]一、病因 （一）感受寒湿 《金匮要略》“身劳汗出,衣里冷湿,久久得之。” （二）感受湿热 （三）闪挫跌仆 （四）年老久病体虚 （二）低渗性脱水（慢性、继发性缺水） 临床表现： 一般无口渴 轻度缺钠：血清钠130～135mmol/L 乏力、头晕，手足麻木，尿钠↓，少尿。 中度缺钠：血清钠120～130mmol/L 恶心、呕吐，血压下降，视力模糊，直立性虚脱。 重度缺钠：血清钠120mmol/L 神志不清，木僵，昏迷休克。 （二）低渗性脱水（慢性、继发性缺水） 诊断： 病史、临床表现 实验室检查：血钠↓，尿比重↓，血液浓缩 治疗： 积极治疗原发病 补充血容量，纠正低钠（高渗盐水） 监测血气和电解质，酸碱平衡，见尿补钾 需补钠量(mmol)=[正常血钠值－实测血钠值(mmol/L)]×体重(kg)×0.6（男） =[正常血钠值－实测血钠值(mmol/L)]×体重(kg)×0.5（女） 当日补半量＋日需量（4.5g） （三）高渗性脱水（原发性缺水） 缺水失钠，血清钠高于正常，细胞外液高渗，细胞内水外移，细胞脱水 病因： 摄入水分不足，如吞咽困难，危重病人给水不足 水分丧失过多（高热出汗、烧伤、气切、DM） 病理生理： 细胞外液高渗→下丘脑口渴中枢→口渴饮水 　　　　　 ADH↑→水、钠重吸收↑→尿量↓ 缺水→血容量↓→醛固酮↑ （三）高渗性脱水（原发性缺水） 临床表现： 轻度缺水（2%~4%）：口渴，脉细 中度缺水（4%~6%）：极度口渴，乏力，尿少、尿比重↑，BP↓，烦躁 重度缺水（6%）：中度缺水表现，谵妄、昏迷 诊断： 病史、临床表现 实验室检查：尿比重↑、血液浓缩、血清钠↑ （三）高渗性脱水（原发性缺水） 治疗： 积极治疗原发病 纠正高渗缺水：5%Glucose（或0.45% NaCl） 监测血气和电解质，酸碱平衡，见尿补钾 补水后适当补钠（体内总钠量仍↓） 补水量可根据临床表现按体重估计（%），或按血钠值计算： 补水量(ml)=[血钠值（mmol/L）－正常血钠值]×体重(kg)×4 当日补半量＋日需量（2000ml） （四）水中毒（稀释性低钠血症） 摄水总量超过了排出水量，水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。 病因： 抗利尿激素分泌过多 肾功能不全，排尿能力下降 摄入水分过多或接受过多静脉输液 病理生理： 细胞外液渗透压↓ 细胞内液渗透压相对↑ 水移向细胞内 细胞内、外液均↑ 脑水肿、肺水肿 （四）水中毒（稀释性低钠血症） 临床表现： 急性水中毒：颅内压增高（头痛、嗜睡、躁动、谵妄、昏迷） 慢性水中毒：软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等 体重明显增加，皮肤苍白而湿润 诊断： 病史、临床表现 实验室检查：血液稀释、血钠降低 治疗： 立即停止水分摄入 应用利尿剂：渗透性利尿剂或袢利尿剂 水中毒的预防 Disorders in fluid balance 口渴 血清Na+ 尿比重 血液浓缩 Isotonic dehydration 一般无 正常 ↑ 浓缩 Hypotonic dehydration 无 ↓ ↓ 浓缩 Hypertonic dehydration 有 ↑ ↑↑ 浓缩 Water intoxication 无 ↓ ↓ 稀释 成分失调——钾的异常 体内钾总含量的98%存在于细胞内，细胞外钾很少（3.5~5.5 mmol/L），但具有重要的生理功能： 参与细胞代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌的正常功能 成分失调——低钾血症Hypokalemia 血清钾浓度低于3.5 mmol/L