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儿科病历书写规范 大病历书写 基本信息 基本信息：写现病史前一定要先将基本信息填全，不要漏项，写完后可用打印预览模式检查一下，有没有漏项，内容包括： 姓名： 出生地： 性别： 联系地址：杭州下沙 年龄： 发病节气： 民族： 入院时间： 婚况： 记录时间： 职业：无 病史陈述者：患儿家长 *注：年龄：精确到小时、天、月、*岁*个月，并且要跟首程一致，不能按系统自动生成的写。 主诉 要与首程一致 主诉不需要句号“。” 新生儿 普儿 现病史 注意：现病史和首程不能一模一样，否则就是乙级病例！ 新生儿 高危儿 患儿于…分钟前因“…”行剖宫产娩出，生前无胎膜早破，无胎心下降，生时羊水清，出生体重…g，脐带无绕颈、绕体，胎盘无异常。生后即哭，哭声响亮婉转，无窒息，APGAR评分1分钟、5分钟均为10分。现患儿无气促、呻吟，无青紫、吐沫。现为求进一步诊治，由门诊拟“…”收住入院。 病来患儿神清，精神可，尚未开奶，二便未解，体重无增减。 新生儿 高胆 患儿于…天前无明显诱因开始出现皮肤黄染，未予重视，未予诊治，此后皮肤黄染呈进行性加深，并波及躯干、四肢。病中患儿无发热及低体温，无少哭、少吃、少动，无白色陶土样大便，无呕吐、腹泻，无烦躁不安及嗜睡现象。现为求进一步诊治，由门诊拟“…”收住入院。 病来患儿神清，精神反应可，吃奶可，母乳喂养，二便无殊，体重较出生下降…g。 新生儿 首程中母孕期的情况不要出现在大病历的现病史中，切记！ 普儿 发热 患儿于…天前因“…”开始出现发热，体温最高达，热前无畏寒寒战，热时肢端温，予“美林…ml”口服，体温退而复升。现为求进一步诊治，由门诊拟“…”收住入院。 病来患儿神清，精神可，胃纳欠佳，二便无殊，寐可，体重无明显增减。 普儿 咳嗽 患儿于…天前因“…”开始出现咳嗽，初起不剧，呈单声咳，此后咳嗽较前加重，呈阵发性连声咳，不呈犬吠样咳嗽，咳毕无鸡鸣样回声。现为求进一步诊治，由门诊拟“…”收住入院。 病来患儿神清，精神可，胃纳欠佳，二便无殊，寐可，体重无明显增减。 普儿 惊厥 患儿突发惊厥1次，表现为双眼向上凝视，四肢抽搐，口唇青紫，持续约…分钟后转醒。无口吐白沫，无二便失禁。现为求进一步诊治，由门诊拟“…”收住入院。 病来患儿神清，精神可，胃纳欠佳，二便无殊，寐可，体重无明显增减。 普儿 吐泻 患儿于…天前因“…”开始出现呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐..次，每次量不多。同时出现腹泻，大便呈稀水样，日行5-6次，每次量中等。现为求进一步诊治，由门诊拟“…”收住入院。 病来患儿神清，精神可，胃纳欠佳，小便无殊，大便如前所述，寐可，体重无明显增减。 查体 一般情况中别忘写舌脉或舌指纹。 查体要和首程中的查体一致。咽部、扁桃体、肺部听诊、皮肤弹性； 别忘写中医四诊摘要和中医辨病辩证分析，中医辨病辩证分析的内容不需要写鉴别诊断的内容。 查体 一般情况中别忘写舌脉或舌指纹。 查体要和首程中的查体一致。咽部、扁桃体、肺部听诊、皮肤弹性； 别忘写中医四诊摘要和中医辨病辩证分析，中医辨病辩证分析的内容不需要写鉴别诊断的内容。 诊断 诊断要和首程一致，初步诊断、入院诊断都要写，不要漏。 下病重的患儿大病历要马上写完，不能等到第二天再来写。 住院期间有补充诊断、修正诊断的及时补充、修改，为写出院小结做准备。 查房记录的书写 格式 今随**主任医师查房，详询病史并仔细查体后分析如下（一）、病例特点：1.患儿，性别，年龄，主因“…”入院；2.今查房，患儿症状，纳眠二便。3.查体：生命体征，咽部、扁桃体、心肺腹及神经系统。4.辅助检查：入院前….入院后……。（二）、综合以上病史，目前诊断：中医诊断：病名（证候名）；西医诊断：1.2.3.。（三）、中医四诊摘要及辨病辨证分析：新生儿黄疸、哮喘（单病种）。（四）、西医鉴别诊断：1.2.3.（五）处置：儿科护理常规，完善各项检查 ，治疗予…..。上级医师同意目前诊疗方案，继观。 入院第2天写主治查房，入院第3天写主任/副主任查房。1周内要有2次主任/副主任查房，1次主治查房，即隔2天就要写1次主任/副主任查房。 谈话记录的书写 签字出院 在海泰系统中选择通用谈话记录，将患儿目前的病情包括症状、体征、目前诊断、重要的辅助检查写进去，家长要求出院，此时出院可能导致的风险，如感染的风险，病情加重的风险等，家长表示后果自负，签字如下：