2021年压力性损伤风险评估规范.pptx

DB62/T4269--2020压力性损伤风险评估规范齐雪花 2020.01发布版标准但目前，我省PI风险评估缺乏规范，为规范护士对PI的规范评估，制定此标准。目的及意义 压力性损伤风险评估是对患者发生压力性损伤风险的判断。 通过评估，筛检出风险病人，给予预防措施，降低PI的发生。 同时筛检出无风险的患者，以免过度预防，造成资源浪费。 风险评估，是PI预防的第一步。但目前，我省PI风险评估缺乏规范，为规范护士对PI的规范评估，制定此标准。目录规范性引用文件整体评估34215局部评估术语和定义范围01范 围1 范围养老机构适用范围 各级各类医疗机构长期照护机构请替换文字内容20602规范性引用文件2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。请替换文字内容20603术语和定义3 术语和定义 压力性损伤 由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和（或）皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能 与医疗器械或其他物体有关。其中因医疗设备、仪器、家具或日常用品等在皮肤表面施加压力而导致的压力性损伤称为器械相关性压力性损伤；因使用医疗器械导致患者呼吸道、消化道、泌尿生殖道等部位黏膜出现的压力性损伤称为黏膜压力性损伤。请替换文字内容2063 术语和定义 皮肤微环境 温度 √ 温度升高增加新陈代谢 √ 温度升高增加出汗 √ 产生潮湿的环境 √ 皮肤温度过低，血管收缩，加重缺血缺氧。 湿度 √ 皮肤湿度过高，摩擦系数增加，耐受性降低 √ 皮肤湿度过低，皮肤结构脆弱，耐受性降低请替换文字内容2063 术语和定义 压 力每单位面积皮肤承受的垂直加压于其表面的力正常的毛细血管内压力为12~30mmHg当局部压力＞16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流当局部压力＞30~35mmHg，持续2~4h即可引起压力性损伤请替换文字内容206 单位面积压力越大，引起组织坏死所需时间越短 同等力，小面积=高压力 同等力，大面积=低压力3 术语和定义 剪切力√ 施加于相邻物体表面引起相反方向的平行滑动力量√ 作用于深层，引起组织的相对移位和形变 毛细血管扭曲撕裂 血流下降 组织氧张力下降√ 与体位关系密切，发生在深部组织中，比垂直方向的压力更具危害√ 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生√ 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成 深部组织的不可逆损害请替换文字内容206剪切力不会单独存在 将受压部位的血管比喻为水管，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，多以剪切力更容易阻断血管。3 术语和定义 皮肤红斑毛细血管扩张和充血引起的皮肤发红，通常是炎症或感染的症状。用于鉴别单纯压红与1期压力性损伤请替换文字内容2063 术语和定义 风险评估 使用经确认有效的风险评估工具和方法评估患者压力性损伤发生风险的过程。请替换文字内容206标准框架 请替换文字内容20604整体评估4 整体评估 4.2 评估时机 4.1 评估范围请替换文字内容4.3 评估工具及频次2064.4 记录4.1 评估范围 应对所有入院患者进行压力性损伤风险评估，尤应注意但不限于以下高危患者。 —— 高危科室（如手术室、重症病房、急诊、血透室等）患者。 重症患者。 —— 脊髓损伤患者。 —— 糖尿病患者。 —— 肥胖患者。 —— 消瘦患者。 贫血患者。 —— 高龄患者。 —— 新生儿或儿童患者。 —— 接受姑息治疗患者。 —— 接受社区护理、老年护理或康复护理患者。 —— 转运过程中的患者。 —— 既往压力性损伤史或压力点疼痛患者。请替换文字内容2064.2评估时机 4.2.1医疗机构4.2.1.1患者入院后应尽早进行评估。4.2.1.2患者病情变化、更改护理级别后应进行评估。4.2.1.3患者术前、术中（进入和离开手术室）、术后应进行评估。4.2.1.4患者发生跌倒应进行评估。4.2.1.5患者活动能力受限时应进行评估。4.2.1.6患者好转或出院时应进行评估。4.2.2养老机构和长期照护机构 应在患者入住24h内进行评估。请替换文字内容应：必须！2064.3评估工具及频次 应根据以下分类使用专用风险评估工具进行压力性损伤风险评估。 ——新生儿患者（0d?28d）: 应使用新生儿皮肤风险评估量表（NSRAS量表） 评分＜13分为低度危险，至少每周评估2次； ≥3分为高度危险，至少每日评估1次。 ——儿童患者（29d?18岁）： 应使用儿童压力性损伤风险评估量表（Braden-Q量表） 评分（22?25）分为低度危险，至少每周评估1次； （17?21）分为中度危险，至少每周评估2次； ≤6分为高度危险，至少每日评估1次。至少：不能少于请替换文字内容2064.3评估工具及频次 —— 成人患者（18岁）： 应使用压力性损伤风险评估量表（Brad