水光针知情同意书【范本模板】.docxVIP

水光注射知情同意书 姓名: 性别: 年龄： 岁 术前诊断： 注射产品： 联系方式: 注射部位: 单据号: 接受治疗前，请就医者仔细阅读以下内容,理解同意后签名确认,告知内容如下： 【禁忌症】 1。严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、凝血障碍及心血管等重要脏器疾病、 瘢痕体质、痤 疮炎性期、孕妇及哺乳期等禁用本品； 2.自体免疫性疾病前期或活动期，免疫抑制剂治疗期； 3。对治疗效果有不切实际幻想。 【注射需知】 1.为了保证治疗效果，治疗后 7 天内请保持良好的生活习惯(不抽烟、饮酒、不熬夜）。 2。为达到最佳治疗效果，充分补水(建议每日饮水量2500ML 以上），使用配套护肤产品。 治疗 12 小时 后再沾水洗脸，术后第二天可化淡妆,第三天可以正常化妆。 3.治疗后 7 天内或局部症状完全消退如避免暴晒或极端寒冷环境，避免游泳、桑拿、发热的活动、治疗部 位按摩。 4.治疗前、后四周内避免光电类及注射填充剂治疗。 5。治疗后可能会有皮丘,红斑，红肿，淤血,干燥，皮屑等现象,一般都会在3 到 7 天内消退，无需治疗。 6.—疗程三次，每个月治疗一次。为了达到最佳效果,之后可建议三个月治疗一次，特殊 情况请遵医嘱。 【院方承诺】 1。尊重患者的隐私权,未经患者本人或监护人同意,不向第三方披露就医者病历资料,治 疗前后请配合照 相,以对比治疗效果，不将治疗前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途； 2.院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。 【补充内容】 医生签字： 年____月 日 1。本人已经仔细阅读知情同意书的全部内容，对于治疗的注意事项、医疗风险等已经有了 明确的认识； 2.已向院方如实告知个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况 特别告知的注 意事项,经慎重考虑，本人自愿进行上述注射治疗,并愿意承担由此而引 起的所有后果及治疗费用. 就医者（或其法定监护人）签字： 年月 日