护理不良事件的管理课件.ppt

2.未造成后果的事件 用药错误：错用、漏用、多用或过敏药物未做过敏试验即用药，未造成不良后果 漏用、提前或延误特殊和重要治疗：将激素、抗生素、抗凝药、止血药时间提前或推后2小时以上，未造成不良后果 液体输注错误：输错病人，药物、剂量、浓度、途径或输入变质、过期液体。未造成不良后果 抄错，抄漏遗嘱，造成治疗错误，未造成不良后果 术前准备不充分，延误手术大于30分钟 2.未造成后果的事件 为寻找敷料、器械、使关腹，胸、头颅时间达20分钟以上者 接错病人或摆错手术位置，在消毒时发现， 各种导管，管道衔接不紧，固定不妥，未及时夹闭或开放，导致渗血渗液，引流不畅或脱落，经采取紧急措施未造成不良后果 不遵守值班交接制度、擅离职守，不能及时发现和处理病情变化，未造成不良后果 误用未消毒器械物品给患者检查或治疗，未造成不良后果 11.因管理不善，致使急诊抢救工作，发生抢救器械失灵，未造成不良后果 12.需冷藏药物未及时冷藏或误放入冷冻室，导致药物不能使用，经及时处理未给病人造成不良后果 3.不良事件 静脉输液或注射刺激性强或高浓度药物，渗漏皮下，引起局部坏死 各种注射、留置针、中心静脉导管等，消毒不严，维护不当、部位选择不对，引起局部感染、血肿，神经损伤者 输血错误：保存运输不当，污染血液，加入药物等发生溶血、凝血而影响治疗抢救 外用药物使用不当或浓度配错，引起局部坏死 住院患者发生非预期压疮或烫伤 住院发生跌倒坠床发生一度以上损失 各种原因非预期拔管 产生不良后果 手术体位不当，造成轻度功能障碍，短期功能恢复 错漏损坏遗失未及时送检重要标本，导致重新采集标本或影响检查结果 3.不良事件 10.饮食指导错误、或禁食患者误给饮食造成不良后果 11.术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行 12.护理用具使用不当，如止血带、弹力网罩、胶布、约束带等使用不当，造成肢体肿胀坏死，经积极处理，肢体功能回复者 13.体温计使用不当，误服水银 14.静脉留置针使用不当，断裂体内，手术取出，造成局部损失 15.微量泵使用不当导致药物使用剂量不准确，影响治疗 16.抗凝剂漏用或浓度不够，导致管道阻塞或凝血 17.透析过程中，操作不当或巡视不及时，导致管道渗漏血或穿刺局部渗血，病人主诉不适或影响生命体征者 4.警告事件 1.病人发生跌倒坠床，造成永久性功能丧失或死亡 2.住院病人住院期间自杀，致使病人造成永久性功能丧失或死亡 3.护理用具使用不当，如止血带、弹力网罩、胶布、约束带等使用不当，造成肢体截肢或永久性功能障碍 4.其他由于护理不当造成永久性功能丧失或死亡事件 5.婴儿丢失 不良事件的上报流程 不良事件的上报流程 护理不良事件上报程序 1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。 2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 备用工具资料 不良事件的上报流程 3.不良事件 10.饮食指导错误、或禁食患者误给饮食造成不良后果 11.术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行 12.护理用具使用不当，如止血带、弹力网罩、胶布、约束带等使用不当，造成肢体肿胀坏死，经积极处理，肢体功能回复者 13.体温计使用不当，误服水银 14.静脉留置针使用不当，断裂体内，手术取出，造成局部损失 15.微量泵使用不当导致药物使用剂量不准确，影响治疗 16.抗凝剂漏用或浓度不够，导致管道阻塞或凝血 17.透析过程中，操作不当或巡视不及时，导致管道渗漏血或穿刺局部渗血，病人主诉不适或影响生命体征者 一、护理不良事件定义 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 一、护理不良事件定义 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 二 临床常见护理不良事件 1.隐患事件 用药错误：少配、多配，剂量、浓度、溶媒、用药途径或口服液、造影剂等用药指导错误，及时发现，未造成事实者。 由于三查七对执行不严格，抄错。抄漏遗嘱，输液时床号、姓名核对错误，因及时发现，未造成事实者。 各种标本单，检查单，取血单信息错误或迁床病人相关信息未及时更改，因及时发现，未造成事实者 各种高危人群为认真评估筛查及标识，健康宣教不到位，由于及时发现，未造成伤害事实。 手术室器械准备不足或术后器械丢失，后因及时发现并补充，未对手