护理不良事件优质课件.ppt

一、Betsy Lehman事件：1994年11月发生在著名的坡士顿Dana Farber肿瘤研究所（用抗癌药物超量致一女病人丧生） 二、Willie king事件：发生在1995年2月（因手术误将病人一侧正常下肢截去） 三、Ben kolb事件：1995年12月，为七岁患儿行耳鼻喉科小手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致病人死亡。 实习护士换错液体 护士错将降压药当做复合维生素B，给一名新生儿服用，导致患儿死亡。(护理人员将患者剩余的口服药混放，外观难以辨认，致发药护士错发药物。药品管理混乱) 彭州妇幼保健院的“孕妇输液错输100ml酒精” 实习护士辱婴事件 汕头妇产医院发错药，保胎孕妇错吃堕胎药 六安市立医院男童住院连遇乌龙，护士发错药弄丢化验单 上海卫生局出台新规 打错针发错药面临吊销执照 院外案例警示 在卫生部的通报中，为确保医疗质量和医疗安全 一是健全医疗安全管理制度， 二是严格依法依规执业， 三是抓好质量管理的重点环节， 四是加强医患沟通， 五是落实医院感染管理措施， 六是加强药品和医疗器械临床应用管理， 七是建立医疗安全事件报告机制和应急处置机制， 八是建立医疗安全责任追究机制。 卫生部马晓伟副部长明确提出要求： 安全是每个员工的职责 积极对待、持久重视患者安全 不良事件的公开交流 从不良事件中吸取教训 领导对于建立和维持患者安全文化的重视 体会 备用工具资料 在卫生部的通报中，为确保医疗质量和医疗安全 一是健全医疗安全管理制度， 二是严格依法依规执业， 三是抓好质量管理的重点环节， 四是加强医患沟通， 五是落实医院感染管理措施， 六是加强药品和医疗器械临床应用管理， 七是建立医疗安全事件报告机制和应急处置机制， 八是建立医疗安全责任追究机制。 卫生部马晓伟副部长明确提出要求： 一、Betsy Lehman事件：1994年11月发生在著名的坡士顿Dana Farber肿瘤研究所（用抗癌药物超量致一女病人丧生） 二、Willie king事件：发生在1995年2月（因手术误将病人一侧正常下肢截去） 三、Ben kolb事件：1995年12月，为七岁患儿行耳鼻喉科小手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致病人死亡。 是医院安全的重要组成部分 1 包括护理工作中的护士安全和病人安全 2 3 护理安全 1 涉及护理工作场所中的各类安全问题 护士与病人安全 ——选自《护理安全》 一、评判性思维：影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素 1、护理专业知识及临床技能的水平 2、对于病人的关心程度 3、护理活动过程中的各种障碍 4、护理工作任务的数量 5、各种关键信息的缺失 6、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。 三、护理评估: 1、身体移动能力：影响病人独立变换体位、上下床、进出座椅、行走和其他身体活动的能力，包括皮肤的压疮风险评估和坠床、跌倒、伤口感染等评估。 2、意识水平：影响病人表达病情变化的能力，镇静药物的使用和意识障碍等。 3、严重病情：危重病人需要大量的医疗服务和护理服务，需要密切观察病情变化。 4、精神状态：精神紊乱的病人不能为自己做出合理的决定。因此，为了病人的安全，需要提供更加个性化的护理服务。 病人与病人安全 病人询问医护人员：在医院环境中，病人为了确保自己的安全，在医院中当遇到任何疑惑不解的事情，病人都应当询问清楚。 谢谢您的聆听！ 小草从地下探出头来，那是春天的眉毛吧？ 早开的野花一朵两朵，那是春天的眼睛吧？ 树木吐出点点嫩芽，那是春天的音符吧？ 解冻的小溪叮叮咚咚，那是春天的琴声吧？ * 一套科学完整的规章制度 护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯 人人自觉关注安全的工作氛围 护理安全文化的实质 建设护理安全文化之规范行为准则 培养良好工作习惯 查对制度 护理不良事件主动报告制度 分级护理制度 护理交接班制度 输血安全制度 危重患者管理制度 6个核心制度 建立非惩罚性护理不良事件上报体系 多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开设外网上报公共邮箱（sdslhlb@126.com）。 用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严