护理质量安全管理工作流程.docx

第七部分 护理质量安全管理工作流程 一、护理部安全管理工作流程 （一）护理部质量控制流程 根据护理管理要求及本院情况，制定临床及特殊科室管理工作标准 根据护理管理要求及本院情况，制定临床及特殊科室管理工作标准 护理部制定护理质量标准 确立院、科、护理单元或三级质控组织，明确分工，明晰职责 确立院、科、护理单元或三级质控组织，明确分工，明晰职责 护理部每月对质量安全 护理部每月对质量安全 管理重点内容进行抽查。每季度全面质量检查 护士长每月将所有质控 项目在所在辖区的科室内全面检查一遍 各质控小组每月全面检查 一次，结果上报护理部 护理部对质量检查结果汇总，形成书面材料 护理部计算每月质控 达标情况，做好记录 向科室反馈 对于没有达标的项目，护 理部实施督促 对差错事故、不良 行为进行讨论、分析，提出整改意见 对严重的质 量安全问题要追究责任 对普遍存在的问题有 整改措施，病区护士长抓好落实 年终统计目标完成情况，对于 没有达标的项目分析原因，制定改进措施，加强督查 对整改情况定期进行效果评价 （二）突发事件护理人员紧急调配流程 急诊科接到突发事件紧急救援任务 紧急呼叫一梯队人员（急诊科主 任、护士长、待班人员、救护车） 正常工作时间内立即报告医务科、护理部 正常工作时间外立即报告医院总值、护士长值班 第一梯队人员到达急诊科，携带抢救物品出发 立即报告分管院长、院长 急诊值班人员做好院内抢救准备  不能完成 启动相应应急预案 护理部主任组织协调护理急救工作 必要时，急诊值班人员通知相关科室准备抢救来院患者 调遣第二梯队护理人员参加救治 （值班护士长通知二值护士） 必要时，调遣第三梯队护理人员参加救治（全院护士长、各科护理组长） （三）护理查房 查看基础护理质量，查看留置管路的护理情况根据查房计划，确定所查科室及病种（选择危重病例） 查看基础护理质量，查看留置管路的护理情况 根据查房计划，确定所查科室及病种（选择危重病例） 到所查科室听取责任护士汇报患者病史及主要治疗护理措施 护士长或责任护士与护理部主任到患者床前 主动问候患者，注重沟通技巧，询问患者现阶段感受、护理人员服务态度，征求患者意见 询问健康教育内容知晓情况，了解护理人员健康教育落实的有效程度 嘱患者注意休养，离开病房，回到护士办公室 嘱患者注意休养，离开病房，回到护士办公室 听取责任护士叙述所查疾病的护理常规，查看记录，结合查房出现的问题，评价护理效果 对出现的问题责令护 对出现的问题责令护 士长整改，加强检查 问题较多时，护理部主任一周 四内要、重护新理选会择诊病流例程再次检查 指导解决疑难问题 (四)护理会诊流程 本科室不能解决的疑难护理问题必须请会诊 本科室不能解决的疑难护理问题必须请会诊 填写会诊申请单，写明患者一般资料，会诊目的和诊断 填写会诊申请单，写明患者一般资料，会诊目的和诊断 及时送护理部和专科护理小组 及时送护理部和专科护理小组 护理部主任或专科护理组长到现场了解情况 护理部主任或专科护理组长到现场了解情况 根据病情需要，组织相关科室护士长或护理专家会诊 根据病情需要，组织相关科室护士长或护理专家会诊 请会诊科室将会诊的护理方案和措施做好记录并组织实施 会诊组人员查阅相关书籍、文献，继续寻求新的护理措施 必要时，再次会诊 及时与护理部沟通，护理部认真研究论证后实施 （五）皮肤压疮上报处理流程 对压疮高危患者进行评估， 正确填写压疮风险评估表， 并制定预防措施 对压疮高危患者进行评估， 正确填写压疮风险评估表， 并制定预防措施 将报告单上报护理部护理部主任或护士长到科室检查指导必要时，护理会诊院外已有压疮的患者 将报告单上报护理部 护理部主任或护士长到科室检查指导 必要时，护理会诊 院外已有压疮的患者 请家属签字，做好记 录，制定治疗措施， 严格交接班 严格交接班 发生压疮 填写压疮报告单和伤口护理单 压疮风险评估表科室留存，每日记录压疮动态信息患者转科时，将压疮风险评估表伤口护理单交给所转科室 压疮风险评估表科室留存，每日记录压疮动态信息 患者转科时，将压疮风险评估表伤口护理单交给 所转科室 患者出院或死亡或压疮痊愈后，将压疮风险评估 表伤口护理单交到护理部 护理部将报告表与压疮风险评估表伤口护理单进 行对照，治疗效果好的累积经验；治疗效果不好， 查找原因，进一步改善 难免压疮管理流程 难免 难免 压疮申报条件 基本条件：强迫体位，如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭 等病情严重；医嘱严格限制翻身。 并存条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦。 3.申报条件：基本条件十并存条件中1 项或几项可申报 申报 1. 难免压疮预报。（详见难免压疮预报流程） 程序 2. 难免压疮申报。（详见难免压疮申报流程） 跟踪处理及护理会诊：由压疮