护理内科病例分析.docx

精选 精选 一、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55 岁，咳嗽、咳痰10 余年，每年秋冬季节明显，且持续 3～4 个月。近 1 周咳嗽加重，伴发热。查：T38 ℃， P116 次/分，R32 次/分，BP130/75mmHg ，双肺可闻及湿啰音。 初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。 护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高 与慢支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿 【病例】 病人，男，69 岁，吸烟 40 年，反复咳嗽、咳痰 30 年， 每年发作持续超过 3 个月。近 5 年开始出现呼吸困难。2 天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体 温 38.6℃，脉搏 102 次/分，呼吸 26 次/分，血压 130/70mmHg 。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶 状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音 粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2×109/L。X 线胸片：两肺透亮度增加。 初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急 性加重期）。 护理诊断/问题：①气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。 ④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病 【病例】 病人，男，67 岁，吸烟 40 余年，慢支病史 20 余年，气短5 年。体格检查：T36 ℃，P96 次/分，R20 次/分， BP130/85mmHg ，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线 外 1.0cm 。辅助检查：白细胞 11.0×109 ／L，N78 ％，L22 ％。 X 线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。 护理诊断/问题:①气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴 留、肺血管阻力增高有关。②活动无耐力 与心、肺功能减退有关。③潜在并发症：肺性脑病. ④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 4、肺炎球菌肺炎 【病例】 病人，男，22 岁，2 天前淋雨后寒战，高热达40 ℃， 伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。担心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P102 次/分，R32 次/分，BP100/70 mmHg ，右下肺部闻及管状呼吸音；X 线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。 初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。 护理诊断/问题：①体温升高 与感染有关。②气体交换受损 与肺部感染引起呼吸面积减少有关。③疼痛 与胸膜反 应有关。④焦虑 与病情重，病人对疾病不了解有关。⑤潜在的并发症 感染性休克。 5、支气管扩张 【病例】 病人，男，23 岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血 8 年。近2 天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。PE ：T39.5℃，P102 次/分，R32 次/ 分，BP100/70 mmHg ，消瘦，表情紧张不安，呼吸急促， WBC ：12×109/L ，N ：85% ；X 线检查：左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面。 初步诊断：支气管扩张伴感染。 护理诊断/问题：①清理呼吸道无效 与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。②有窒息的危险 与痰液粘稠有关。 ③体温升高 与感染有关。④营养失调：低于机体的需要量与慢性感染导致机体消耗增多有关。⑤焦虑、恐惧 与长期感染、病程迁延有关。 6、肺结核 【病例】 病人，男，27 岁，因气急、咳嗽、咳痰 1 年半、痰中带血 1 周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4℃，P80 次/分，R20 次/分，血压 105/70mmHg ，消瘦。门诊查胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。农民工，对疾病认 识不够。初步诊断：浸润性肺结核。护理诊断/问题：①活动无耐力 与活动性肺结核有关。②知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识 与缺乏指导或缺少信息来源有关。③营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。④有传染的危险 与结核菌随痰液排出有关。 7、支气管哮喘 【病例】 病人，男，18 岁，2h 前游园时突然张口喘息、大汗淋漓， 入 院 后 查 ：T36.5℃，P130 次 / 分 ，R32 次 / 分 ， Bp110/70mmHg ，神志清醒，仅能说单字，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双