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精选 精选 慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。 【病人资料】 李玉龙，男性，65 岁，农民。 主诉： 咳嗽，咳痰 20 年，加重两周，发热 1 周，神志恍惚 1 天入院。 详细资料：自20 年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续 2~3 个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2 周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约 30ML,有胸闷，动则气促。1 周来发热，体温 38 ℃ 左右， 伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。 既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。 生活习惯与自理程度：吸烟史 40 余年，每天一包，已戒 3 年。6 年来因疾病逐渐加重，不能从事农活， 但生活自理，病情加重时需要家人照顾。 心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。 身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa . 神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及， 肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。 实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10% X 线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa 入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染； 阻塞性肺气肿； 呼吸衰竭。 目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 【护理诊断和护理目标】 （一）清理呼吸道无效 与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。 预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。 （二）低效型呼吸型态 与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。 1 诊断依据 主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析 7.35 2 预期目标 病人将能维持有效的换气量。 （三）气体交换受损 与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。 1。诊断依据 主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X 线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。 2。预期目标 病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸 （四）活动无耐力 与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。 诊断依据 主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。 预期目标 病人活动耐力增加 (五）体温过高 与肺部感染有关。 诊断依据 主管资料：发热 1 周。客观资料：体温 38.7 ℃ 右下肺细湿啰音，X 线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%. 预期目标 病人于 2~3 天内体温下降至正常。 （六）睡眠形态紊乱 呼吸困难有关，咳嗽有关。 诊断依据 主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i 干湿罗音和哮鸣音 预期目标 病人能维持正常睡眠。 （七）知识缺乏 慢支预防，治疗和保健方面的知识。 诊断依据 主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。 预期目标 住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健， 呼吸功能锻炼等措施。 （八）潜在并发症自发性气胸 诊断依据 主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。 预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。 【护理计划表】 护理诊断 护理措施 理论依据 效果评估 清理呼吸道无效 采取舒适的自食，取座位或半坐卧位； 给予充足的水分或热量，每日饮水1500ML 以上，适当 增加蛋白质和维生 有利于膈肌运动及咳嗽排痰 有利于维持呼吸道粘膜湿润，湿化痰液，促进机体病变组织修复 使分泌物从远端移向大 1. 1~2 周内痰易咳出，痰量减少甚至消失； 2. 一周后呼吸音正常，啰音减少或消失 素的摄入； 3．指导深呼吸和有效的咳嗽，每 2~4H 进行数次随意深呼吸和 气道随咳痰排出，维持气道通畅 湿润气道，促