护理记录模板.docx

精选 精选 新入 ： 病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促 3 年加重 10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差， 轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24 小时留陪，低盐低脂饮食,每 4 小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧 2 升每分钟。0.9%生理盐水 20 毫升加多索茶碱 0.2 克加地塞米松 5 毫克以 7 毫升每小时静脉泵入，予速尿 20 毫克静脉推注，予硝苯地平 10 毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院 MEWS 评分：1 分，压疮筛查评分为： 23 分，无压疮风险;Barthel 评分为：100 分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4 分,为中度依赖患者;疼痛评分:0 分;跌倒风险筛查评分为：6 分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2.加床栏保护;3. 向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5.环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器； 8.必要时提供尿壶和便器；9 协助患者上下床及协助行走；10 必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。 病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿 10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理，通知病重，24 小时留陪， 低盐低脂软食,吸氧 2 升每分钟 ,每 4 小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿 20 毫克静脉推注。入院 MEWS 评分：1 分，疼痛评估： 分；工具性日常生活活动能力评分:2 分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17 分，为压疮低危患者；Barthel 为：50 分，建议一级护理；跌倒风险筛查评分为：8 分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头 悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2.加床栏保护;3.向患者及家 属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意 事项；5.环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置； 7.指导患者使用呼叫器； 8.必要时提供尿壶和便器；9 协助患者上下床及协助行走；10 必要时使用保护具。 病员主因“咳嗽、咯痰 1 天”入院，步入病房，神志清楚，精神差。医嘱予内科二级护理， 24 小时留陪，低盐低脂饮食，鼻导管氧气吸入 2 升/分,每 8 小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予必要时抗感染，止咳、祛痰，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院 MEWS 评分：3 分，疼痛评分:0 分;跌倒风险筛查评分为：0 分，无跌倒风险；压疮筛查评分为：23 分，无压疮风险; Barthel 评分为：100 分，建议三级护理；疼痛评分:0 分;已行入院介绍及健康教育。 疾病相关知识： 卧床休息，保持呼吸通畅。持续低流量吸氧 2 升分钟。 保持病房空气流通。 戒烟酒，保持情绪稳定。 低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免用力排便，建议床上行大小便。 24 小时留陪，专人守护。 外出回病房: 1.病员于此时回病房，神志清楚，精神较好，诉咳嗽咯痰稍减轻，治疗按计划进行。 出院记录 : 病员神志清楚,精神较好,感诉咳嗽咯痰、心累气促有所缓解,于今日病情好转出院, 已做出院指导:1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖,避免受凉;3 出院两周进行电话回访;4 门诊随访。 病员仍未回病房，由家属办理出院手续,出院指导已做:1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖, 避免受凉;3 出院两周进行电话回访;4 门诊随访。 老病人处理： 催儒荣 病员 19:03 分时诉胸痛、喘息,心电图示“ST 段T 波倒置,考虑为急性冠脉综合征,立即予持续心电监护示:窦性心律,节律整齐,予阿司匹林 300 毫克、氯吡格雷 300 毫克嚼服,予氨茶碱静脉滴注,予对症治疗后缓解，夜间安静休息，持续心电监护示：窦性心律，节律整齐。。尿量; 再评估: 病员神志清楚,诉心累气促较入院前明显好转,安静卧床休息。予跌倒风险再评估,评分仍为 5 分,仍为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:(1)床头悬挂标识牌;(2)加床栏保护;(3)向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;(4)向患者及家属讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项 ;(5)环境安全;(6)将用物放于患者方便取用的位置;(7)指导患者使用呼叫器;(8)必要时提供尿壶和便器;(9) 协助患者上下床及协助行走;(10)必要时使用保护具;压疮风险再评估为:12 分