护理疑难病历讨论.docx

精选 精选 护理疑难病例讨论 时间：2017-11-15 08：30 地点：外三科办公室主持人：护士长 主题：疑难病例 参加人员：N3: 李红媛 N2: 黄帅颖、梁秀霞、覃海娟、黄碧梅 N1:陆卓玲、李艳、肖丽、黄勤慧、黄玉榕、梁花春、方良娜 N0：方良清、韦晓婷 最近我们科收入了一个脑出血术后合并气管切开的病人，病情较危重随时有危及患者生命的危险，为了提高掌握患者发病后的病情观察、急救处理 最近我们科收入了一个脑出血术后合并气管切开的病人，病情较危重随时有危及患者生命的危险，为了提高掌握患者发病后的病情观察、急救处理等护理质量，今天我们针对该病例进行一次疑难病例讨论，现在请责任护士汇报病情。 责任护士汇报病例： 1、一般病史：患者姓名：唐家援，性别：男，年龄：44 岁，住院号： 201700028 2、转入诊断：1.左侧基底节区脑出血并破入脑室 2.脑疝形成 3.肺炎 4.两侧胸膜炎 5.高血压病？6.2 型糖尿病？ 3、简要病例汇报：①中年男性，44 岁。②患者因头晕头痛呕吐伴右侧肢体乏力 2 小时。 入院。入院后予监测生命体征、吸氧、止血、营养脑细胞、脱水降颅压、预防并发症等支持治疗，复查头颅CT 提示左侧脑血肿范围较前扩大，少量破入脑室并脑疝形成。阅片见左侧基底节区脑出血量已超过 30ml 左右，血肿有明显的占位效应，有明确手术指征，将相关病情及风险告知家属，其要求积极手术治疗，遂送手术室开颅行左侧额颞顶部去骨 瓣减压术+颅内血肿清除术+颅内减压术+脑脊液漏修补术+颞肌切除减压术+ 硬膜外引流术，术程顺利，术后送ICU 病房进一步治疗。转入ICU 病房后予脱水降颅压、减轻脑水肿、等治疗。经治疗，现患者无发热，无气喘，病情相对平稳，于 2017-11-03 转入我科治疗。 4、转入查体：36.6℃、R27 次/分、P65 次/分、BP124/67mmHg,血氧 100%。神清，精神欠佳，查体部分合作。术口敷料干燥，无渗血、渗液，骨窗质地中等。气切套管在位、通畅，管壁可见少许白色泡沫痰。切口无渗血、渗液。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.0mm，对光反射均迟钝。 5、既往史：既往史、个人史、家族史无特殊。 6、辅助检查：复查头颅CT 可见血肿基本吸收，胸部CT 提示肺部感染。 7、转入后主要医嘱：（1）复查头颅 CT，定期复查肝功能、肾功能，近期请五官科会诊协助封管；（2）监测生命征、吸氧、止咳化痰、营养脑细胞、活血改善循环、补液等对症支持治疗，气压、射频电疗、艾灸等康复治疗。 8、病人转入后的病情演变及治疗护理：患者转入时留置有气管切开套管，注意保持通畅，做好切口及套管的护理。病例汇报完毕。 护士长：该病人有哪些护理问题？ 护师黄帅颖：患者的主要护理问题如下： 清理呼吸道无效 与痰液粘连，不易咳出有关 生活自理能力缺陷：与脑出血致右侧肢体活动无力和绝对卧床休息有关 有皮肤受损的可能：于长期卧床有关 营养失调：低于机体需要量 知识缺乏：缺乏脑外伤康复知识 焦虑：与与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关 有下肢静脉血栓形成的危险。 护士长：针对以上护理问题，我们应该采取哪些护理措施？ 护师覃海娟： 保持室内空气新鲜，每日通风 2 次，每次 15~20 分钟，并注意保暖，保持室温在 18~22℃，湿度在 50%~60%。保持呼吸道通畅，预防肺部感染， 持续低流量吸氧，以改善脑缺氧，保护脑细胞；同时注意要经常变换体位。遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化气道，预防痰液干燥，结痂。及时吸痰：轻柔， 无菌，必要时行痰培养。 做好病情观察：持续心电及血氧饱和度监测，严密观察神志，瞳孔及病人对外界刺激的反应并做好记录。 保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。预防继发性损伤，加床栏，保护病人，防止坠床。 皮肤护理:每 2h 翻身, 按摩受压处皮肤及患肢 1 次，观察骨骼突出部位的皮肤受压情况，使用保护性措施，翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作，防止皮肤损伤；床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，避免局部刺激， 每日用温热毛巾全身擦浴一次，增加营养饮食。做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 护士黄玉榕： 评估病人营养状况，教会病人家属有关营养知识。指导患者多食粗纤维食物。多食用水果、蔬菜，忌食辛辣、刺激、油腻饮食，防止便秘。 加强心理护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者， 向病人讲解疾病的相关知识，帮助病人树立战胜疾病的信心。 护士长：下面由哪位说说气管切开的相关知识？ 护师黄碧梅： 气管切开术是通过外科方法形成一个长期或暂时的呼吸通道，一般在甲状软骨下第 2 和第 3 或第 3 和第 4 环状软骨之间做横切口，插入气管导管以形成人工气道。建立人工气道是抢救危重病人的主要方法之一。 气管切开护理要点 : 1、保持套管通