XX养老院社会工作个案记录表汇总档案.pdf

LOGO XX 养老服务中心 社会工作个案活动 记录档案 档案编号： 服务对象： 时间： 年 月 1 / 9 个案服务知情同意书 本人 了解并同意/不同意XXX 养老服务中心为本人/本人的家属提 供个案服务，跟进社工为 社工。 本人同意中心社工基于社会专业操守以及服务的目的向本人/本人家属处获 取的个人资料，其个人信息和资料只会作为个案服务或提升个案服务质量之用途。 使用者 监护人 负责社工 （签字）： （签字）： （签字）： 日 期： 日 期： 日 期： 2 / 9 个案接案记录表 档案编号： 社会工作者： 接案日期： 个案□本人申请 □亲属/亲朋申请 □其他部门工作人员转介 □其他（请注明）： 服务对象基本资料 姓 名 性别 年 龄 籍贯 民族 政治面貌 宗教信仰 婚姻状况 文化程度 原工作单位及岗位/职务 家庭住址 所属社区 养护楼 楼层房间/床号 入住时间 自理能力：□完全自理 □半自理，能行走 □半自理，不能行走 □完全不自理 疾病： □无 □血压高/低 □眼疾，如白内障 □帕金森症 □气管病 □心脏病 □关节炎 □糖尿病 □中风后遗症 □肾病 □阿尔茨海默病 □癌症□失明/部分失明 □失聪/部分失聪 □肢体残疾 □精神病： □疼痛症状： □其他： 最近六个月有没有以下事件发生: □无 □自己健康有转变 □家人健康有转变 □自己及家人经济状况转变 □亲人去世 □同住的室友有变化 □搬家 □其他： 相关第三方 姓名 关系 年龄 性别 职业 单位/家庭住址 联系电话 备注 社会工作者接案 个案缘由： 个案性质：□危机介入 □一般事件 是否介入：□介入 □转介 介入范围：□情绪困扰 □经济困难 □健康问题 □入住适应 □跌倒危机 □老年人被虐 □护老者支援服务 □人际关系及志愿 □善别/善终服务 □行为及精神问题 □自我照顾问题 □记忆及认知问题 □居住环境危机 □服务申请及支援 □服务投诉与建议 □其他： 3 / 9 督导意见： 督导签字： 年