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患者就诊承诺书
体温: ℃
姓名: 身份证号:
联系电话: 家庭住址:
在新冠肺炎疫情防控期间，本人自觉遵守疫情防控有关规定，现郑重承诺如下:
1.本人近期未外出，也未接触省外或国外返荆人员，未接触
过新冠肺炎确诊病例或疑似病例，未接触过发热或有呼吸道症状
的患者。
2.本人主动出示健康码，身体健康且近期内无发烧、咳嗽、
胸闷、乏力、腹泻等症状。
3.自觉接受流行病学调查。主动配合单位、居住地进行健康
监测，当出现发热(体温≥37.3℃)、乏力、干咳等不适症状时，
及时报告村(社区)及用工单位并按照规范流程就诊。
4.自觉保持个人清洁卫生，勤洗手，注意咳嗽礼仪；戴口罩，
不参加聚餐聚会。
5、本人承诺住院期间不外出，如私自外出将按出院处理。
本人完全了解上述内容，承诺遵守，如有违反，愿意承担相应责任。
监护人（或直系亲属）： 与患者关系:
承诺人:
年 月 日
请如实承诺，未签字承诺不得就诊。
就诊结束后，此承诺书由医疗机构收回存档。
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