消化道出血 课件.ppt

二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 成人出血5-10ml/天粪便隐血试验出现阳性 出血量50-100ml/天可出现黑粪 胃内储积血量在250-300ml可引起呕血 出血量超过400-500ml，可出现全身症状 短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现；失血量大于有效循环血容量20％ 急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现 呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助 ，但不可能据此对出血量作出精确的估计 三、出血的病因诊断 上腹痛 NSAID服用史或应激史 肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史 中年以上突然出现厌食、消瘦 四、出血是否停止的判断 生命体征（心率，血压） 大便情况 肠鸣音 全血分析 考虑继续出血或再出血： ①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进 ②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化 ③血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压 ④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。积继续下降，网织细胞计数持续增高  实验室检查 （一）胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法 多主张检查在出血后24~48小时内进行，称急诊胃镜检查 可同时进行内镜止血治疗 急诊胃镜检查前所做的准备 胃镜下活动性出血的分类 急诊胃镜 早期紧急胃镜是病因诊断的有效手段，前24小时出血部位和性质的诊断准确率高达80－90％，并可同时实施胃镜引导下的止血治疗 禁忌症：HR120次/分，收缩压90mmHg或较基础收缩压降低幅度30mmHg，血红蛋白50g/L。纠正循环衰竭后，危重病人可在监护下胃镜检查 （二）X线钡餐检查 主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者 对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值 检查一般在出血停止数天后进行 （三）其它检查 选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血 选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗 治 疗 一、一般急救措施 应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。禁食 严密监测患者生命体征。观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。根据情况进行心电监护 二、积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量 改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血 在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血 紧急输血指征： ①病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快 ②心率大于120次/min或（及）收缩压低于12KPa即90mmHg（或较基础压下降30%） ③血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25% 三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施  (1) 药物治疗 ：垂体后叶素 、生长抑素及其衍生物奥曲肽；改善凝血机制的药物 (2) 气囊压迫术：三腔管，压迫总时间不宜超过24小时 (3) 内镜治疗 ：活动性出血者，内镜下注射硬化剂止血；已无活动性出血，套扎 (4) 急症手术 ：出血不止，患者肝脏储备功能为Child-pugh A级者可行断流术 (5) 介入治疗 ：TIPS (6)预防再出血：食管静脉曲张出血者可用内镜治疗，首选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射； 药物治疗 ：β受体阻滞剂；联用扩血管药物 手术 ：分流术或断流术加脾切除术 终末期 ：肝移植 * * * 急诊结肠镜检查：是指大出血停止近期、出血间歇期及出血中之结肠镜检查, 一般在出血停止近期或出血间歇期进行，适于急性下消化道大量出血下列情况时：出血不止而病因不明; 或多次反复出血, 出血停止后各种检查未能发现病变, 根据临床高度怀疑大肠或回肠末段出血。急诊结肠镜检查病变检出率明显高于出血完全停止后的择期检查, 但要求操作规范、熟练和细心。 * 挂线试验。用长约2米的白色棉线，让病人吞入, 末端固定在病人衣领, 12-24小时后拉出棉线, 测量门齿至胆染距离和血染距离, 可大致推测出血部位。该检查适于上段空肠以上出血。 * * 消化道出血 早期识别失血性低容量休克 救急救命首先抗休克抢救 尽快确诊病因 实施合理治疗原则 定义 消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血，临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。 上消