弥散性血管内凝血.ppt

合措施。 (1)通过简单易行的实验室检测对DIC的临床分期进行判断。我们对3个不同时期的DIC相关实验室检查进行了分析，归纳如下： DIC分期的判定 项 目 早 期 中 期 后 期 血小板计数 正常或升高 降低(进行性) 降低(非进行性) 纤维蛋白原 正常或升高 降低(进行性) 降低(非进行性) PT 正常或缩短 延长(进行性) 延长(非进行性) 3P试验 阴性或弱阳性 阳性 强阳性  (2)DIC的严重度评估 关于DIC严重程度，目前尚无满意的判断标准。一般认为严重性的判断应主要根据血浆纤维蛋白原含量、血小板计数与症状体征情况。中度与重度DIC通常伴有不同程度活动性出血或栓塞表现。轻度DIC可无明显临床表现。 DIC严重栏度判断指标 Fbg(g/L) PLT(×109/L) 轻度 1．0 50 中度 0.5~1. 0 20~50 (3)根据DIC临床分期的进行分层治疗： 1．DIC早期(弥散性微血栓形成期) 以微血栓形成为主，此期治疗目的在于抑制广泛性微血栓形成，防止血小板及各种凝血因子进一步消耗，因此治疗以抗凝为主，未进行充分抗凝治疗的DIC患者，不宜单纯补充血小板和凝血因子。无明显继发性纤溶亢进者，不论是否已进行肝素或其他抗凝治疗，不宜应用抗纤维蛋白溶解药物。 1.1肝素治疗： 肝素自1959年即开始用于DIC抗凝治疗。目前，临床上使用的肝素分为沿用已久的标准肝素亦称“普通肝素”和由酶解法等获得的低分子量肝素(LMWH)。 肝素使用的适应证，目前比较一致的认识是：(1)DIC早期，血液处于高凝血状态，采血极易凝固的情况时；凝血时间(CT)、PT、APTT缩短；(2)血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降，迅速出现紫癜、淤斑和其他部位出血倾向；(3)明显多发性栓塞现象，如皮肤、黏膜栓塞性坏死、急性肾功能和呼吸功能衰竭等；(4)顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显。感染性DIC，重症肝病所致DIC和新生儿DIC时标准肝素的使用，目前仍存在争议。笔者的经验，感染性DIC在足量使用抗生素条件下，标准肝素有一定疗效。 标准肝素剂量既往强调“足量”，近年来随着对标准肝素作用认识的深入、制剂的改进和综合性治疗措施的应用，己趋向于小剂量用药。多数学者认为，对急性DIC患者，首次标准肝素5000U，随后每6～8h 2500U，根据病情连续使用3～5d；对慢性DIC患者，剂量还可减少约50％。加大剂量并不能提高疗效， 反而增加出血危险。给药方式既往多采取静脉注射或持续静脉滴注方法，近年多为每6～8h皮下注射所替代。其原因在于皮下注射后持续稳定的吸收，有助于标准肝素发挥恒定抗凝作用，又可避免因大量标准肝素经静脉注射进入血液、血中标准肝素水平骤然升高所致的出血等不良反应。 标准肝素使用中，必须注意进行血液学监测，APTT检测操作简单、采血量少、敏感性高、重复性好，己成为普通肝素抗凝治疗主要血液学监测指标。APTT较正常对照值延长1．5～2．5倍时表明标准肝素用量合适。 低分子量肝素(Lowmolecular Weight Heparin，LMWH)为一组由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，各厂家产品分子量不一，但均在3000～6000道尔顿之间。由于其具有某些药物学优势，近年已广泛应用于临床，并有取代标准肝素之势： (1)药理学特点与标准肝素相比，TMWH有以下药理学特点：①抗因子Xa作用更强，其抗因子Xa与抗凝血酶活性之比例为4：1，而标准肝素为1：1。一般认为抗因子Xa活性，与其抗血栓形成之能力密切相关；而抗凝血酶活性则与用药后的出血并发症有关；②LMWH去除了部分与血小板结合之部位，因此用药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见；③用量较小，对AT的依赖性较低，且不诱发AT水平下降，此点在DIC治疗中特别具有重要意义；④皮下注射吸收率高达90％(标准肝素50％)，抗因子Xa作用可持续24小时(标准肝素0.68小时)，每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便；⑤促内皮细胞释放t—PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期DIC治疗有利；⑥与内皮细胞的亲和力较弱，诱发HITT者