中心静脉置管术.ppt

血液净化 血流动力学监测 胸腔穿刺置管引流 并发症---- 误穿动脉 常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎 并发症---- 气胸 大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5% 表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗 并发症---- 气栓 导管接头脱开，占气栓发生率的71~93% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头 表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断 处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 并发症---- 导管相关血流感染（CRBSI） 明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时 非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应 CRBSI发生机制 导管定植与感染: 插管部位的影响 Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25. CRBSI——致病菌 致病菌 N 凝固酶阴性葡萄球菌 27 肠球菌 4 阴沟肠杆菌 1 肺炎克氏菌 1 洋葱伯克霍尔德菌 1 念珠菌属 1 三腔CVC应当从哪个腔取血 在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3) 总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果可能性为40% 60%的机会发现细菌定植 Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 –1690 DTD对于诊断CRBSI的意义 目的: 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用 设计: 前瞻性临床试验 研究对象: 15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75 DTD对于诊断CRBSI的意义 结果 与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. -4 min; P .001) 采用DTD ? 120 min作为诊断CRBSI的临界值 敏感性, 88.9% 特异性, 100% PPV, 100% NPV 89 – 96% (试验前CRBSI概率28 – 54%) 结论: 在应用持续读数血培养系统的医院中, DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法 Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple met