1 医院现场评审科主任应注意的问题.pptxVIP

医院现场评审科主任应注意的问题 提高 概述 科室资料 注意事项 医院评审的核心 质量：医疗、护理；持续改进 安全：消防、生产、医疗 患者、医院、员工 医疗文书、应急体系、院感 服务：连续性、有效性，流程再造 绩效：高效、优化、提高 查管理中的问题 从安全角度查找系统问题 患者、医院、员工 以评审实施细则为依据 全方位、多视角、全覆盖 检查的内容:人 医疗人员数量、职称、资质、授权、职责、培训、 知晓（花名册、继续教育、权限管理） 患者权利、安全、健康教育 机-设备  采购、运行状态、维护保养、设备安全 、专人负责、管理、存放 位置、记录 质量控制（POCT） 料-各种物资、耗材、药品  效期管理、采购、储存保管、使用、账 务管理、记录  销毁处理、特殊管理药品  合理用药（抗生素、辅助用药） 不良事件 法：法律、法规，操作常规、 诊疗指南 制度：有无，处于受控状态 执行：是否有记录 监管：职能部门 修改、改进：培训 环-环境 消毒供应室、手术室、肾透析、ICU、急诊、发热门诊、感染性疾病科等特殊部位的分区是否合理 洁污分开 ，医疗废物暂存处 人、物流分开  安全通道  测 计划、 监测、督导、总结 提高 概述 科室资料 注意事项 科室应准备的主要资料 1、科室收集的法律、法规、部门规章及医院的规章制度（受控） 2、近年来主要收治疾病目录 3、前10种疾病的《指南或专家共识》、《操作常规》 4、人员花名册 5、科委会成员及分工，总结与计划 6、临床路径、单病种管理（如何制定、病种、数据） 7、科室特色介绍 8、科室质量与安全目标（结合科室实际情况、知晓） 9、科室质量持续改进会（时间、内容、问题、整改措施等） 10、动态授权管理（科室相关小组） 11、危机值管理 12、科室学习 13、科室设备管理 14、外来人员管理（进修、实习生、研究生） 15、人员紧急替代机制 16、住院医师规范化培训 17、科室8大本（交班、危重病人讨论、质量持续改进） 18、危险品管理 19、消防管理（配电柜、消防栓、灭火器、逃生路线） 20、各类应急演练 21、抗菌药物的合理使用 22、学科带头人的学术地位 23、不良事件上报 科室质量安全目标（下达的数据，科室分析） 病历质量（运行病历、终末病案质量） 提高 概述 科室资料 注意事项 科主任需注意的事项 1、环境卫生（办公室） 2、医疗废物分类（生活垃圾、医疗废物） 3、运行病历 4、手卫生 5、所有资料亲自审核 6、岗位职责、岗位说明书 7、科室质量与安全指标 8、医护为一家 9、培训有针对性（年度计划、整改要加强培训、负性指标） 10、危机值管理的流程 11、质量持续改进会的指标 12、外科洗手、无菌操作 13、高度关注手术三方核查的时机与内容 14、迎检场地 15、关注院感、药品 主任必须对所有管理问题均清楚，禁止出现“甩手掌柜” 现象 1、环境卫生 2、考核应掌握的应知应会的内容 3、重点部门检查 （手术室、ICU、急诊、血透、新生儿、医务处、装备处、消防、危化品等） 4、质量持续改进会的演练 5、整体迎检方案 高度关注的工作 33 34 35 “谋事在人”,“成事在天” “天天做成事，事成在天天” 预祝贵院圆满通过国家三级甲等医院复审！