美国癫痫学会惊厥性癫痫持续状态治疗指南解读课件.ppt

. . . . 2016年美国癫痫学会惊厥性癫痫持续状态治疗指南解读 王健达 浙江大学医学院附属第二医院 背景 传统定义： 短暂癫痫发作：持续时间小于5分钟的癫痫发作。 长程癫痫发作：持续时间在5-30分钟的癫痫发作。 癫痫持续状态（ SE）：1次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续30min， 且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态[1]。 本指南所用术语SE包括长程癫痫发作以及传统定义上的SE。 SE表现形式： 惊厥性癫痫持续状态（CSE）：是指全面性强直阵挛性（ GTC）癫痫反复发作且每次发作间期神经功能持续不能恢复到正常基线。 非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）：表现为癫痫发作后持续的或波动的“癫痫朦胧”状态。（持续性脑电发作导致的非惊厥性临床症状。） 部分性癫痫持续状态：表现为不伴意识障碍的局灶性运动体征、局灶性感觉症状或局部的功能受损（如失语）。 [1] Glauser TA. J Child Neurol，2007;22(suppl 5):38S–46S 方法 文献检索范围： MEDLINE和Current Contents上1940年1月至2014年9月发表的相关文章。 Cochrane图书馆截至2015年4月的相关文章。 最后对38项随机对照试验(RCT)进行了评估： 4项研究被认为具有关于效力的I级证据，2项试验为II级，剩下的32项则为III级。 文章等级到结论和推荐的转化 需要解决的问题 对于初始及后续的治疗，哪种抗惊厥药是有效的？ 哪些不良事件与给予抗惊厥药有关？ 最有效的苯二氮?类药物是哪种？ 静注磷苯妥英是否比苯妥英更有效？ 什么时候抗惊厥药的效力明显下降（即在经过多少不同的抗惊厥药治疗后成为难治性SE）？ 对于初始及后续的治疗，哪种抗惊厥药是有效的？ 26 项 RCT（ 2 项 I 类， 24 项 III 类研究验证了初始治疗的效力。 其中 25 项 RCT 研究（ 2 项 I 类， 23 项 III 类研究）中，苯二氮?类占了其中 一种或两种试验药物。  第一项I 类研究中[1]，共纳入 273 例儿童患者（年龄为 3 个月到 18 岁），将其随机分配到地西泮组（ 0.2mg/kg ，最大剂量 8 mg）和劳拉西泮组（ 0.1 mg/kg ，最大剂量 4 mg），假如给药 5 分钟后癫痫发作仍持续，则可以再次给药， 剂量为初始剂量的一半，如再次给药 7 分钟后癫痫发作仍未终止，则给予磷苯妥英。结果显示 IV 地西泮（ 101/140， 72.1%）和 IV 劳拉西泮（ 97/133， 72.9%）在 10 分钟内终止 SE 并在30 分钟内无复发这个主要疗效结局上无明显差异。 [1] JAMA 2014;311:1652–1660. 第二项 I 类研究即 RAMPART 试验[2]，纳入了 120 例儿童患者并将其随机分配到 IM 咪达唑仑（40kg 给予10mg，13-40kg 给予5mg ）组（ n=60）和 IV 劳拉西泮组（ n=60）。结果显示 IM 咪达唑仑（ 68.3%）和 IV 劳拉西泮（ 71.7%）在效力上无统计学差异，但是由于纳入研究的儿童例数相对较少，使得置信区间较宽，结论缺乏说服力[3]。 [2] N Engl J Med 2012;366:591–600. [3] Epilepsia 2015;56:254–262. 结论： IV 劳拉西泮和 IV 地西泮已被确认对于终止发作持续超过 5 分钟的癫痫有效（ A 级）。 经直肠给予地西泮、 IM 咪达唑仑、 经鼻腔给予咪达唑仑以及含服咪达唑仑对于终止持续 5 分钟以上的癫痫发作是很可能有效的（ B 级）。 经鼻腔给予、舌下含服或经直肠给予劳拉西泮，以及丙戊酸、左乙拉西坦、苯巴比妥、苯妥英作为儿童患者初始治疗的证据尚不足（ U 级）。 IV 丙戊酸与 IV 苯巴比妥同作为苯二氮?类治疗失败后的二线治疗，两者效力类似，但是丙戊酸具有更好的耐受性（ B 级）。 哪些不良事件与给予抗惊厥药有关？ 结论： 呼吸抑制是儿童 SE 患者中使用抗惊厥药物相关的最常见的需要紧急治疗的不良事件（ A 级）。就呼吸抑制的发生率而言， 通过任何途径给予的咪达唑仑、劳拉西泮和地西泮之间很可能没有明显差异（ B 级）。 唯一一项纯儿童的 I 类研究[1]提供了有关于儿童 CSE 患者 IV 劳拉西泮和 IV 地西泮相关不良事件的最好证据。 两组中需要辅助通气的比例没有差异（劳拉西泮 17.6% vs 地西泮 16%），并且