鼻出血护理查房完整版本.ppt

鼻出血患者的护理查房 十六 病区 病史汇报 床号：30+床 姓名：唐`` 性别：男 年龄：59岁 诊断：呕血待查、失血性休克、鼻出血、高血压3级 入院日期： 入院生命体征：T：37.0x℃P：92次／分 R：18次／分 BP：125/72mmhg 鼻出血 鼻出血又称鼻衄，是鼻腔疾病常见症状之一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一。其出血量多少不一，轻者反复涕中带血，因反复出血，可导致贫血；重者可大量出血而休克，危及病人的生命。 病因 1.局部原因：炎症、外伤、肿瘤。 2.全身原因：高血压、糖尿病、血液系统疾病。 3.解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形。 出血部位 前鼻孔出血:青少年多见 后鼻孔出血：老年人多见 中鼻道、嗅裂区出血：特发性出血引起多见 鼻咽部出血：鼻咽癌、纤维血管瘤引起多见 鼻出血处理 少量出血： 1.冰敷、挤压鼻前部。 2.麻黄素滴鼻、明胶海绵填压。 3.局部烧灼、冷冻治疗。 4.抗感染治疗。 大量出血 1.凡士林填塞： 前鼻孔或后鼻孔填塞。 2.镇静、抗休克、抗感染、止血药物治疗。 既往史 有肝病病史（年幼） 有高血压史，服药不详 无输血史 无药物食物过敏史 护理问题及措施(术前) 焦虑：与患者鼻腔出血有关 预期目标：患者焦虑减轻。 护理措施： ①医务人员操作时动作要娴熟轻柔，忙而不乱。 ②出血时护士应守候在其身旁，给予语言性或非语言性的支撑，如握住患者的手。出血停止后，立即更换污染的被褥，衣服等，为患者擦洗身上的血。 ③做好患者的心理护理。 效果评价：患者住院期间焦虑减轻。 护理问题及措施(术后) 疼痛：与患者鼻腔出血纱条填塞有关。 预期目标：患者疼痛减轻。 护理措施： ①评价患者疼痛部位、性质、程度、持续时间、发作规律、伴随症状等。 ②教会患者及家属有关减轻疼痛的方法，如按摩、冰敷、冷敷；通过自我控制或有暗示性的情境处理，包括松弛疗法、自我暗示法、控制法、音乐疗法，注意力分散法，引导想象法等。 ③鼓励患者进食温凉流质饮食。 ④遵医嘱给予止痛药口服并记录用药后的效果。 护理问题及措施(术后) 感知的改变：患者嗅觉减退与鼻腔填塞有关。 预期目标：患者嗅觉未减退。 护理措施： ①双侧鼻腔填塞者多饮水，含服喉片，做好口腔护理，口唇涂石蜡油或敷湿纱布。 ②注意观察有无中耳炎，鼻窦炎等，遵医嘱给予抗生素治疗。 ③鼻腔填塞物一般在24h-48h分次取出，碘仿纱条可适当延长留置时间。 效果评价：患者住院期间感知未改变。 护理问题及措施（术后） 有感染的危险：与患者鼻出血有关。 预期目标：患者住院期间无感染。 护理措施： ①监测生命体征，监测感染的迹象。 ②保持病室空气新鲜，每日通风两次，每次１５－３０分钟。 ③遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗效和不良反应。④更换敷料，输液时严格执行无菌操作技术。 护理问题及措施（术后） ⑤医务人员接触病人前后要洗手。 ⑥对患者进行口腔护理，用生理盐水漱口，每天两次。⑦对患者进行保护性隔离，限制探视人数，限制有感染的人前来探视。⑧入院后连续监测体温３天，每天监测患者体温２次。效果评价：住院期间，患者未发生感染。 教会病人如何正确擤鼻？ 1.应该先擤一侧的鼻涕：如果同时擤两侧的鼻涕,容易增加鼻腔的气压,加重耳朵的负担. 2.应先用手指压住一侧鼻孔,稍用力向外吹气,对侧鼻孔的鼻涕即可擤出.一侧擤完,再擤另一侧 3.切勿用力过猛,轻轻地擤鼻涕是保护鼻子和耳朵的一条重要原则,用力程度的标准是以耳朵听不到嗡嗡声为宜. 4.采用上身向前倾的姿势擤鼻涕：由于上颌窦的开口位置较高,不利于引流,而容易引起鼻窦炎.采用身体略向前倾的姿势,有利于将上颌窦内积存的分泌物排出体外 附：锁骨下深静脉置管护理 1）置管后第一天常规用无菌小方纱加压后，再用3M无菌敷料贴膜粘贴，另在距穿刺处8CM管道处用胶布交叉固定于病人皮肤上。 2）定期消毒穿刺部位，预防感染。透明敷料较棉质敷料易增加感染机会。 3）3M敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料。 4）置管处用碘伏以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤3遍，消毒范围要宽于敷料，直径大于7cm，再贴3M敷料贴膜。置管第二天更换3M敷料贴膜，以后为qod更换，做好更换记录（贴膜上注明导管内置的长度及外露的长度、置管的日期、换药的日期）。 附：锁骨下深静脉置管护理 5）每24小时更换输液器，三通接头及肝素帽常规消毒后每周更换1次，肝素帽或三通管有血迹或高分子颗粒残留时应及时更换。 6）每次输液前用生理盐水10 ml冲洗导管，并回抽见回血后方可接输液管输液回抽时如可见小血栓不能推入。个别患者输液不太畅通，回抽回血不顺者可用肝素稀释液(25 U/ml)20