家庭经济困难学生认定申请表（学生版）.doc

PAGE 1 家庭经济困难学生认定申请表 学校： 院系： 专业： 年级： 班级： 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 籍贯 身份证号码 家庭人口 手机号码 家庭 通讯 地址 详细通讯地址 邮政编码 家长手机号码 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 特殊 群体 类型 建档立卡贫困家庭学生：是￡否￡；最低生活保障家庭子女：是￡否￡； 特困供养学生：是￡否￡；孤残学生：是￡否￡；烈士子女：是￡否￡； 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是￡否￡； 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭人均年收入 元。家庭欠债情况： 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员患重病情况： 。家庭成员失业情况： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况: 。 其他情况： 。 个 人 承 诺 承诺内容： 学生本人（或监护人）签字 注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。 3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”