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院感绩效考核评分细则;一、感控手册填写情况(15分):包括感控分级管理、感控培训制度等。
1.每月进行感控知识培训,每季度针对培训内容进行考核,并留存相关资料;2.感控管理手册、手卫生管理手册、日常消毒登记完善情况,一项不完善或不符合实际情况扣2分,扣完为止;3.每月开展院感质控自查,质控工作能体现持续质量改进,无科室负责人签字扣2分,未体现持续改进扣2-3分。
;二、标准预防措施执行管理(15分):包括环境物表清洁、诊疗物品消毒灭菌、患者隔离、安全注射、职业防护等。
包括病区通风无异味、患者安置与隔离、治疗车管理、无菌操作、消毒剂管理、医疗设备仪器管理、环境物表清洁消毒、床单元管理、安全注射、职业防护等内容,具体评价标准见《六安市第二人民医院普通病区医院感染管理质量控制标准》对应项目,如发现一项不合格扣2分,扣完为止。;三、院感重点人群、重点环节风险管理及感染防控(20分):包括感控风险评估、侵入性相关感控、多耐菌管理、感染暴发演练与处置等。
1.手术科室随机抽取5份手术病历,查看是否填写《手术风险评估表》一份未填写或填写不完善扣1分;2.精神科、康复科等随机抽取5份新入院病历,查看是否行免疫九项和结核等传染病筛查,一份未筛查扣1分;
3.手术部位感染预防与控制参照《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》和《预防手术部位感染全球指南(WHO版)》等规范落实,发现一项未落实扣2分;;4.使用呼吸机、导尿、中心静脉置管时是否按照三管核查表要求对各项措施落实,发现一项未落实扣2分;
5.多重耐药菌患者按照多重耐药菌病例防控措施督查,发现一项未落实扣2分;
6.科室如发生I类切口手术感染病例扣5分,精神科发生聚集性感染病例扣5分,造成医疗纠纷的此项0分。
7.科室有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划,定期进行风险评估,并制定针对性的控制措施。
8.科室建立侵入性器械/操作相关目录、SOP,并开展相关目标性监测及措施执行依从性监测。
9.科室结合专科特点制定感染(疑似)暴发处置预案,每年不少于2次的演练。;四、医疗??物管理(5分)
1.生活垃圾与医疗废物禁止混放,感染性废物与损伤性废物禁止混放;2.医疗废物交接登记信息完善,实行双签字,资料至少保存3年;3.利器盒严禁重复使用;4.医疗废物达到专用包装袋或容器3/4时,应及时封口并系上中文标签,标签应注明医疗废物产生科室、产生时间、类别、备注等;5.保持处置室环境清洁、卫生,无异味;查看上述五项内容,一项不合格扣2分。
;五、手卫生五项指标管理(20分)
1.每季度完成手卫生五项指标的全部检查,包括手卫生设施设备配备情况、“手卫生应知应会”掌握情况、手卫生依从性、手卫生正确性,手消毒剂每床日消耗量;2.科室有手卫生耗材领取记录并统计每月使用量,计算手消毒剂是否达到5ml/每床日(重点部门达到20ml/每床日),手卫生耗材包括速干手消毒剂、洗手液、干手纸、手套等;3.现场查看手卫生设施设备配备情况,缺一项扣2分;随机提问医护工关于“手卫生应知应会”掌握情况,一项回答不出扣2分,回答不全面扣1分;
;4.督查手卫生依从性,随机观察医护人员是否遵循“WHO手卫生5个重要时刻”实施手卫生,计算手卫生依从率和手卫生正确率,要求手卫生依从率≥70%,其中50%-69% ,扣3分; 30%-49%,扣5分;<30%,扣10分;5.随即考核手卫生正确性,每科随机抽查2人(对象包括医、护、工、陪护)进行洗手或卫生手考核,评价标注参照《六安市二院手卫生技能操作考核评价标准(100分)》。
;质量指标;七、(重点部门)质量监测与管理(15分):包括医院感染病例、感染暴发、针刺伤、卫生学效果监测等
1.聚集性病例或感染(疑似)暴发事件发生后应及时上报院感办,及时查找原因并采取有效措施控制感染,如未及时上报并造成不良影响的,当月绩效0分;
2.定期开展环境卫生学与消毒灭菌效果监测,一项不合格扣3分;
3.定期开展消毒药械与一次性物品验证索证管理,新增消毒类产品及时完善证件台账。;八、传染病疫情报告与管理(10分)
1.发现传染病漏报的扣5分,迟报扣2分,漏登扣1分,信息登记不完善的每发现一例扣1分,扣完为止。2.科室如遇传染病患者,应积极上报院感办并落实相关感控措施,防止发生院内交叉感染事件。
;九、ICU、血透、手术室
ICU、血透、手术室等相关院感重点部门,建立单独的绩效考机制,进行绩效考评。
ICU医院感染管理绩效考核.xlsx
手术室医院感染管理绩效考核.xlsx
血液净化中心医院感染管理绩效考核.xlsx;十、院感各项操作规程
1.标准预防标准操作规程(表一)
2.环境表面清洁消毒标准操作规程(表二)
3.医疗废物处置规程(表三)
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