第9章妊娠合并内外科疾病3(第6～9节).ppt

二、妊娠合并甲状腺功能减退症 （一） 定义 是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。主要 分为临床甲减和亚临床甲减。 妇产科学（第9版） （二） 对母儿的影响 1. 对孕产妇的影响 甲减患者孕早、晚期产科并发症均明显增加。流产增加60%，子痫前 期风险增加20%，除此之外，胎盘早剥、胎儿窘迫、心力衰竭、低出生体重儿、胎死宫 内发生率也会增加。多次流产者体内抗甲状腺抗体水平增加明显。 2. 对围产儿的影响 严重甲减的孕妇经过合理治疗，围产儿预后良好。但未经治疗的甲减 孕妇，其胎儿死亡、流产、循环系统畸形、低出生体重新生儿发生率明显增加，先天性 缺陷与智力发育迟缓的发生率也增加。 妇产科学（第9版） （三） 临床表现 妊娠期甲减的症状及体征主要有全身疲乏、困倦、记忆力减退、食欲减退、声音嘶哑、 便秘、言语徐缓和精神活动迟钝等，但常与妊娠早期表现相混淆。水肿主要在面部， 特别是眼眶肿胀并下垂，面部表情呆滞，头发稀疏，皮肤干燥，出汗少，低体温，下 肢粘液性水肿，非凹陷性。严重者出现心脏扩大、心包积液、心动过缓、腱反射迟钝 等。先天性甲减治疗较晚的患者，身材矮小。慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者甲状腺肿 大，质地偏韧，表面光滑或呈结节状。 妇产科学（第9版） （四） 诊断 1. 早期筛查高危因素 妊娠前已服用甲状腺激素制剂者； 有甲亢、甲减、产后甲状腺炎、甲状腺部分切除及131I治疗者； 有甲状腺病家族史者； 已知存在甲状腺自身抗体者； 甲状腺肿大者； 提示存在甲减症状或体征者； 患有1型糖尿病患者； 患有其他自身免疫疾病者； 妇产科学（第9版） （四） 诊断 1. 早期筛查高危因素 有颈部不适病史者； 不育妇女也应行TSH检查以除外甲减。 2. 临床甲减：TSH大于妊娠期参考值上限，FT4小于妊娠期参考值下限，结合症状可诊断 3. 亚临床甲减：TSH大于妊娠期参考值的上限，FT4正常；单纯低T4血症（isolated hypothyroxinemia）：TSH正常，仅FT4降低。 妇产科学（第9版） （五） 处理 1. 孕前处理 既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，调整L-T4剂量，使TSH在正常范围、最好TSH＜2.5 mIU/L。 2. 临床甲减妊娠期处理 妊娠期母体与胎儿对甲状腺激素的需求量从妊娠第6周开始增加， 直到孕20周达到平衡状态。所以，妊娠期间L-T4用量较非孕期增加30%~50%，于妊娠1~20周， 应每4周监测1次甲功，妊娠26~32周至少监测1次，根据甲功调整用药量，使TSH值于妊娠早期、中期、晚期分别控制在0.1~2.5mIU/L、0.2~3.0mIU/L、0.3~3.0mIU/L。 妇产科学（第9版） （五） 处理 3. 亚临床甲减妊娠期处理 对单纯亚临床甲减孕妇是否需要治疗，目前尚无统一意见。 4. 对单纯低T4血症患者目前不推荐L-T4治疗。 5. 分娩后，L-T4应减至孕前的剂量，产后6周需要再进行甲状腺功能检测。 6. 除上述治疗外，孕期应加强营养指导，监测胎儿宫内发育情况迟缓；加强孕期和分娩期胎儿的监护，及时发现胎儿窘迫；除外其他产科因素应鼓励阴道试产，注意预防产后出血及产褥感染。 7. 新生儿监护 新生儿出生后应查甲状腺功能，孕妇血中TGAb和TPOAb均可通过胎盘，导致胎儿甲减，影响胎儿发育。 妇产科学（第9版） 急性阑尾炎 第八节 妊娠合并急性阑尾炎 妊娠期最常见的外科急腹症 妊娠各期均可发生，但常见于妊娠期前6个月 妊娠期阑尾炎位置的特点 妊娠初期阑尾的位置与非妊娠期相似，右髂前上棘至脐连线中外1/3处（麦氏点） 随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上、向外移位，产后14日回到非妊娠位置 妊娠期急性阑尾炎对母儿的影响 对母体的影响: 阑尾炎穿孔继发弥漫性腹膜炎较非孕期多 对围产儿的影响：胎儿缺氧、流产、早产、增加围产儿死亡率 妇产科学（第9版） 临床表现与诊断 妊娠早期：与非妊娠期基本相同。腹疼、右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张，常合并消化道症状。 妊娠中、晚期：临床表现常不典型。常无明显的转移性右下腹痛。阑尾位于子宫背面时，疼痛可位于右侧腰部。约80%的孕妇其压痛点在右下腹，但压痛点位置常偏高。 压痛、反跳痛和腹肌紧张常不明显。妊娠期白细胞计数＞15×109/L时有助于阑尾炎诊断。 炎症严重时可以出现中毒症状，常合并消化道症状。 辅助