以ERAS为目标导向的围术期管理课件.ppt

麻醉管理的优化 麻醉方式的选择 局部麻醉和区域麻醉(包括神经阻滞和椎管内麻醉) 联合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或区域麻醉是ERAS 提倡的观念，包括单次腰麻、腹横筋膜 阻滞、局部切口麻醉药物浸润等多种形 式，同时综合考虑患者的个体情况及具 体手术方式。 Minerva Anestesiol，2014，80(11)：1228-1233． 麻醉管理的优化 麻醉深度管理(建议行麻醉深度监测) 全身麻醉避免术中知晓，避免麻醉过深 吸入麻醉：维持吸入麻醉剂呼气末浓度0.7～1.3个MAC，BIS40～60 静脉麻醉：维持BIS40～60 老年患者避免长时间BIS<45 麻醉管理的优化 呼吸管理(建议行肌松监测) 控制吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱和度正常 避免长时间高浓度氧（FiO2>80%）吸入 采用肺保护性机械通气策略 4个成串刺激比值>0.9时方可拔除气管导管 麻醉管理的优化 术中保温(建议常规行体温监测) 目标维持患者术中核心体温>36 ℃ 被动升温 棉被 袖套 主动升温 预加温、液体加温装置、加温毯、暖风 机等措施。 麻醉管理的优化 液体治疗：目标导向液体治疗 目的是通过优化循环容量以改善组织灌注 基础量为1～2 ml/kg/h补充平衡晶体液 ，术中失血按1∶1 复杂性手术目标导向液体治疗 目标导向液体治疗：建立血流动力学监测（SV、CO、收缩SPV、PPV等）后，以1～2 ml/kg/h平衡盐晶体液为基础 血管活性药物 术中首选平衡盐晶体溶液。 麻醉管理的优化 血糖控制(防止高血糖避免低血糖) 术中胰岛素控制血糖接近正常7.8～10 mmol/L 低血糖血糖≤2.8mmol/L 认知功能障碍；长时≤2.2mmol/L脑死亡，全麻镇静患者风险更高 ICU≥3d危重患者，目标血糖≤8.4mmol/L 整形手术，器官移植术后目标血糖6.0～8.0mmol/L 其余目标血糖≤12.0 mmol/L 脑血管疾病难以≤ 5.6mmol/L以下的血糖水平，可放宽至≤12.0 mmol/L 麻醉管理的优化 预防下肢深静脉血栓形成 术前抗凝预防 术中使用下肢加压装置 麻醉管理的优化 术后恶心呕吐(PONV)危险因素 女性 PONV或晕动症病史 非吸烟者 术后阿片类药物使用 吸入麻醉药使用 成年人<50岁 腹腔镜手术方式 PONV术后发生率25％～35％ World J Surg，2013，37(2)：259—284． 降低PONV基础风险的推荐策略 局部麻醉 避免全麻 静脉麻醉药 首选丙泊酚 避免使用 吸入麻醉药 适当水化 限制使用 阿片类药物 Anesth Analg，2014，118(1)：85-113． 麻醉管理的优化 麻醉管理的优化 预防性镇痛 是围术期多模式镇痛中的重要环节，可抑制外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求 疼痛管理 多模式镇痛 是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减低 术后相关问题处理原则 早期活动 术后监测 导管管理 切口管理 促进肠功能恢复 术后相关问题 促进患者快速康复 术后相关问题处理原则 引流管的留置与拔除 选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除， 手术后不推荐常规使用鼻胃管 应避免使用导尿管或尽早拔除， 是住院时间延长的独立预后因素 术后相关问题处理原则 促进肠功能恢复 预防术后肠麻痹的措施 多模式镇痛 减少阿片类药物用量 控制液体入量 实施微创手术 使用选择性外周阿片受体拮抗剂 不留置鼻胃管、咀嚼口香糖 早期进食和下床活动等 术后相关问题处理原则 尽快恢复经口进食 可降低感染风险、术后并发症发生率、缩短住院时间、不增加吻合口瘘发生率 早期进食时间 直肠或盆腔手术患者，术后4 h即可进食； 结肠及胃切除术后1 d开始进食进水 胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后3～4 d逐渐恢复经口进食。 另外还可根据患者意愿恢复进食； 出院标准 基本标准为 无需液体治疗 恢复固体饮食 经口服镇痛药物可良好止痛 伤口愈合佳，无感染迹象 器官功能状态良好 自由活动 出院随访 对ERAS患者通过电话或门诊指导患者对切口及引流管的护理 对可能的并发症应有所预料和警惕，建立“绿色通道” 随时满足患者因并发症而再次入院的需求 备用工具