烧伤患者的护理.pptVIP

深Ⅱ?烧伤 有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复 需时3~4周，且常有瘢痕增生 【护理评估】 Ⅲ度（焦痂） 【护理评估】 皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞 痛觉消失 除小面积烧伤外，常需要植皮 瘢痕增生明显 Ⅲ?烧伤 【护理评估】 【护理评估】 分度 Ⅰ° 浅Ⅱ° 深Ⅱ° Ⅲ° 【护理评估】 （3）烧伤程度判断 程度 面积 轻度烧伤 Ⅱ度烧伤面积10% 中度烧伤 Ⅱ度烧伤面积11%～30%，或Ⅲ度烧伤面积10% 重度烧伤 总面积31%～50%，或Ⅲ度烧伤面积11%～20%；或面积未达上述标准，但有严重并发症 特重烧伤 总面积50%，或Ⅲ度烧伤面20%。 【护理评估】 大面积烧伤：成人Ⅱ度烧伤面积15%，小儿10%。 2.病程分期估计 （1）急性体液渗出期--休克期 严重烧伤后，最早的反应是体液渗出，2-3h最急剧，8h达高峰 烧伤后大量渗出→低血容量性休克 伤后48小时是休克的危险期 液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施 休克是烧伤早期的并发症和死亡原因 【护理评估】 2.病程分期估计 （2）感染期 从水肿回收期开始，持续到创面愈合。 伤后48h开始渗出液回吸收，细菌、毒素和其他有害物质同时被吸收至血液，加之伤后机体免疫力降低和皮肤失去防御功能，容易发生全身性感染，烧伤后3～4w焦痂大片溶解脱落而发生创面脓毒症。 感染是烧伤患者死亡的主要原因之一。 早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生。 【护理评估】 （3）修复期 炎症反应的同时，组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复 深Ⅱ?靠残存皮岛融合修复 Ⅲ?烧伤常需靠皮肤移植修复 （4）康复期 重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生 【护理评估】 3.特殊部位的烧伤 （1）吸入性烧伤 吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤 【吸入性损伤临床表现】 口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸 困难，严重者伴有肺水肿表现，易发生窒息或肺 部感染。 【护理评估】 3.特殊部位的烧伤 （2）头面颈部烧伤 ①常合并眼、耳、鼻及吸入性烧伤。 ②肿胀明显。 ③易发生呼吸困难、休克和脑水肿。 ④伤后容易发生感染。 【护理评估】 （三）心理-社会状况 （四）辅助检查 血常规，肾功，X线摄片等。 （五）处理原则 1.处理创面：清创、包扎疗法或暴露疗法、Ⅲ度烧伤的去痂和植皮等。 2.防治休克：及早采用液体疗法。 3.防治感染：抗生素、TAT、提高抵抗力 【护理评估】 根据案例提出护理问题 【常见护理诊断/问题】 （一）现场急救护理 1.迅速消除致伤因素 2.抢救生命 3.防治休克 4.保护创面 5.转送病人 【护理措施】 （一）现场急救护理--迅速消除致伤因素 一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火 化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间 电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线 如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道 热力致伤者，可用冷水，水温5－20?C，冷敷或浸泡创面 【护理措施】 （一）现场急救护理 --抢救生命 【护理措施】 （一）现场急救护理--3.防治休克 口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液 避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿 烧伤饮料： —— 含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料 【护理措施】 （一）现场急救护理--4.保护创面 保护创面，避免再污染或损伤 脱去污染的衣服（必要时剪开） 用清洁的布料初期包扎或覆盖创面 避免用有色药物涂抹（如甲紫、红汞） 【护理措施】 （一）现场急救护理--5.转送病人 宜尽早转运--保持呼吸道通畅 严重患者，抗休克治疗，待病情平稳后再转送 途中处理：---KTV K：keep air way 保持气道通畅 T: transfusion 输血, 输液 V: vital sign 生命体征 【护理措施】 （二）一般护理 保持呼吸道通畅，吸氧 发热者给予降温处理 加强营养——三高饮食 其他基础护理 【护理措施】 （三）病情观察 1.观察全身情况 神志及生命体征变化 监测测尿量及中心静脉压 2.观察创面情况 每日评估烧伤面积及深度，有无感染 【护理措施】 （四）治疗配合 1.补液的护理 轻度烧伤：口服烧伤饮料 中度以上烧伤：及时补液—休克期的首要护理措施 补多少？（液体用量） 补什么？（液体种类） 如何补？（液体的安排） 补液原则 调节输液量和速度的指标 【护理措施】 （1）补液量估计 公式：第1个24h补液量（ml）＝体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml+ 日需量2000ml 成人每公斤体重