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大学生健康危险行为调查表【调查报告模板范文】 1.您大学所在的城市是_____？ 2.您的年龄是_____？ 3.您的性别是? 男女 4.您的民族是? 汉族少数民族 5.您的生长地是？ 农村城镇（县级以下城镇）城市（地级市及以上城市） 6.您是否是独生子女 是否 7.您的院校性质是? 大学大专院校职业技术学院 8.您的专业性质是? 文史类理工类经管类医药类其他 9.您所在的年级是？ 大一大二大三大四大五硕士及以上 10.您的成绩处于班级？ 前0~10%前10%~30%前30%~50%前50%~70%前70%~100% 11.您曾上的高中性质属于？ 普通高中重点高中 12.您的父亲(或继父)文化程度？ 小学及以下初中高中（或中专）大学（或大专）研究生及以上 13.您母亲(或继母)的文化程度? 小学及以下初中高中（或中专）大学（或大专）研究生及以上 14.您的家庭构成? 单亲家庭(与父亲生活)单亲家庭(与母亲生活)核心家庭(父母和未婚子女)联合家庭(父母和已婚、未婚的子女共同组成）隔代家庭（和爷爷奶奶生活）其他家庭 15.您的家庭人均月收入状况是?（家庭人均月收入=家庭月总收入/家庭人口数） 1000元1001-3000元3001-5000元5000-7000元7000元 16.您每月的生活费是？ 800元800-1200元1201-1600元1601-2000元2000元 17.第一饮酒（不包括尝过几口）年龄是____周岁？ 除了尝过几口我没有真正喝过酒=7岁8-9岁10-11岁12-13岁14-15岁16岁及以上 18.在过去的30天里，有多少天你在一两个小时内至少喝过5杯酒（一杯酒，指半瓶/一听啤酒，一小盅白酒，一玻璃杯葡萄酒或黄酒）? 0天1-2天3-5天6-9天10-19天20-29天30天 19.在过去的12个月里，你曾有几次因喝酒太多而感到头晕/头疼/嗜睡等醉酒症状? 0次1-2次3-9次10次及以上 20.您或您的家人有以下疾病吗? 无胃炎胃溃疡肠炎乙肝肿瘤 21.目前为止，您尝试吸过烟吗，即使是一两口？ 是否 22.第一次吸烟的年龄？ =7岁8-9岁10-11岁12～13岁14～15岁16岁及以上 23.在过去30天您吸烟的日子里，您通常每天吸多少支烟？ 无吸烟每天=1支每天2-5支每天6-10支每天11-20支每天=20支 24.学校是否组织过控烟相关活动？ 有没有不知道 25.在学校，您是否学过吸烟有害健康的相关知识？ 有没有不知道 26.是否食用过以下有机溶剂?(如修正液、打火机油) 是否 27.你是否在没有医生的处方下使用安定类镇静催眠药物？ 是否 28.到目前为止你是否使用过中枢神经兴奋剂或致幻剂(如摇头丸、笑气、大麻等)？ 是否 29.请根据你的实际情况如实填写以下问题 几乎没有 偶尔 有时 经常 总是 你觉得上网的时间比你预期的要长吗? 你会因为上网忽略自己要做的事情吗? 你更愿意上网而不是和亲密的朋友呆在一起吗? 你经常在网上结交新朋友吗? 生活中朋友、家人会抱怨你上网时间太长吗? 你因为上网影响学习了吗? 你是否会不顾身边需要解决的一些问题而上网查Email或看留言? 你因为上网影响到你的日常生活了吗? 你是否担心网上的隐私被人知道? 你会因为心情不好去上网吗? 你在一次上网后会渴望下一次上网吗? 如果无法上网你会觉得生活空虚无聊吗? 你会因为别人打搅你上网发脾气吗? 你会上网到深夜不去睡觉吗? 你在离开网络后会想着网上的事情吗? 你在上网时会对自己说:“就再玩一会吗” 你会想方法减少上网时间而最终失败吗? 你会对人隐瞒你上网多长时间吗? 你宁愿上网而不愿意和朋友们出去玩吗? 你会因为不能上网变得烦躁不安，喜怒无常，而一旦能上网就不会这样吗? 30.你是否参加过类似赌博的娱乐性活动(用金钱、代币或其他物品作为赌注)? 是否 31.您是否有过性行为? 是否 32.您是否被迫与他人有过性行为？ 是否 33.您第一次发生性行为是在什么年龄？ 14岁15-18岁=18岁 34.您曾经与几个人发生过性行为？ 1人2人3人4人及以上 35.最近一次发生性行为，您或者对方是否使用了安全套？ 是否