病历书写基本规范与管理制度.docx

医院病历书写基本规范与管理制度 （一）病历书写的一般要求： （1）病历记录一律用仿宋体电脑打印，或钢笔(蓝或黑墨水)或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。病历不得涂改、补填、剪贴、刀刮，医生应签全名。电子病历完成后应打印并签名。 （2）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 （3）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 （4）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 （5）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 （6）日期和时间写作举例：1995.07.03,18：25或1995-07-0318:25. （7）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 （8）实习医务人员、毕业后第一年医师、进修医师书写的病历应当经过医院注册执业的医务人员审签并修改签名，修病历应在72小时内完成。 （9）病历书写应即时完成，对危重患者因抢救未能及时书写的病历应在抢救结束后6小时内据实补记并注明抢救完成时间和补记时间。 （二）门诊病历书写要求 （1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。电子病历必须打印并签名。 （2）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 （3）重要检查化验结果和分析处理意见应记入病历。 （4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 （5）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名，年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写，年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 （6）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。 （7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 （8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 （三）急诊病历书写要求 原则上与门诊病历要求相同，但应突出以下几点： （1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。采用24小时制和国际记录方法。 （2）必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及一般情况等有关生命指征。 （3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 （4）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 （5）儿科患者、意识障碍者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。 （四）住院病历（完整病历）书写要求 （1）住院病历，可由实习医师、试用期住院医师或无处方的进修医师书写。 （2）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、出生地、工作单位、住址等12项基本要求与主诉、现病史、既往史、系统回顾、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、病史摘要、鉴别诊断、诊断及治疗等。医师签全名。 （3）住院医师应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由医务科酌情规定。 （4）实习医师书写住院病历前应询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。 （5）住院病历必须由3年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历用双横划线，并签字注明修改日期。被修改六处以上者应重新抄写。 （五）入院记录书写要求 1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 2、入院记录由住院医师或有处方权的进修医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。 3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性体征及阴性资料必须具备。 （六）再次入院病历和再次入院记录的书写要求 （1）因旧病情复发而再次入院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师审阅后签名。 （2）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。