直肠癌术式简介及其术后常见幻灯片.ppt

直肠癌术式简介及其术后常见并发症的处理 直肠癌疾病简介 直肠癌 直肠癌（rectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤发病率仅次于胃和食道癌，是大肠癌的最常见部分（占65％左右）绝大多数基因病人在40岁以上30岁以下者约占15％男性较多见,男女之比为2-3:1，直肠癌是一种生活方式病。目前，它已在癌症排行榜中跃居第二位了，所以饮食和生活方式，是癌症的祸根。由于成因和症状的相似，直肠癌通常和结肠癌被一同提及。 近年来直肠癌发病率的变化 临床表现 （一）排便异常 即直肠刺激症状，如便衣频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴付账，下腹不适等。 （二）粪便异常 如便血、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。 （三）梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。 分型 病灶扩散范围 Ⅰ Dukes,A 0 病变限于粘膜层（原位癌） 1 病变侵及粘膜下层 2 病变侵及肠壁肌层 ⅡDukes,B 病变侵及浆膜或侵及周围组织或器官，但尚可一起作整块切除 Ⅲ Dukes,C 1 伴病灶附近淋巴结转移指肠壁旁或边缘血管旁淋巴结转移 2 伴供应血管与系膜边缘淋巴结转移 Ⅳ Dukes, D 1 伴远处脏器转移（肝，肺，脑等转移） 2 伴远处淋巴结转移或供应血管根部转移无远处淋巴结广泛转移，无法全部切除 3 伴腹膜广泛转移，无法全部切除者 4 病变广泛浸润邻近器官而无法全部切除 分期 TNM标志 病变情况 ０期 Tis, N0, M0 组织学证明为原位癌 一 期 Ａ Ｔ１， N0, M0 癌限于粘膜下层，无区域淋巴结转移，无远处转移 Ｂ Ｔ２，N0, M0 Ｔ２， Nx, M0 癌侵犯肌层，但未侵出浆膜，无区域淋巴结转移，无远处转移 二 期 Ｔ３－５ N0, M0 Ｔ３－５ Nx, M0 癌穿透肠壁或浆膜，无区域淋巴结转移，无远处转移 三期 任何Ｔ,N1, M0 任何程度的肠壁侵犯，区域淋巴结有转移，无远处转移 四期 任何Ｔ,N０, M１ 任何程度的肠壁侵犯，区域淋巴结有或无转移，但有远处转移 直肠切除乙状结肠造口术(Hartman手术)： 经腹将直肠癌病灶切除后，将远侧直肠残端关闭，并将乙状结肠造口于左下腹部。适用于直肠肿瘤姑息性切除术后或病灶切除后的全身或局部情况不允许行结肠直肠吻合的病例。经过观察如果病人生存超过2年以上而无复发征象者，还可考虑行结肠直肠吻合，消除造口以改善生存质量。 Hartmann术式 　　有时已有转移的直肠癌病人可选择Hartmann术式。Remine等总结了107例这种病例，接近一半的病例接受了姑息性切除，最后仍可行结肠直肠吻合的仅占10%。直肠的盲端由传统的缝合技术或直线型闭合器加以封闭，建立乙状结肠造口。 　　这种方法切除了引起症状的肿瘤病灶，对于病人有一定好处，这也是姑息性切除手术应达到的目的。然而，如果试图通过这种手术以达到根治的目的，通常需行永久性乙状结肠造口。目前尽管有许多新方法试图恢复肠道的连续性，但均不成熟，正因为如此，对于有行根治手术可能的病人，多数结直肠外科医生不推荐这种术式。目前这种术式主要用于因憩室炎、直肠、乙状结肠癌伴梗阻，不宜行Ⅰ期吻合的急诊手术，以及直肠癌局部晚期，预期术后局部复发的可能性很高的病人。 [Hartmann手术优点]　　(1) 避免对炎症，水肿组织进行吻合。　　(2) 根除脓毒症的病源。　　(3) 后期可恢复结肠连续性。　　(4) 并发症少，病死率低，手术操作也不难。一般老年人多能耐受。 [Hartmann手术缺点]　　(1) 原肛门处仍持续有分泌物流出。　　(2) 再恢复肠道连续性有时较困难，因此造口有时为永久性。  　　[Hartmann手术注意事项]　　(1) 将横结肠充分游离并拉至左腹部处，使造口位置尽量接近大肠远端，易于将来吻合。　　(2) 远侧结肠或直肠残端以黑丝线做一标志并靠近造口位置固定于腹膜上，便于在二期重建时容易找到闭合肠端。如在二期手术时无法找到远端肠段（如术中未做标记），可用卵圆钳经肛门缓慢插入直肠残端处，向上顶至结肠或直肠肠段闭合口，再将卵圆钳撑开协助切开肠腔。 低位前切除术：是Dixon于1939年倡导的保肛手术。手术时将直肠病变根治性切除后作乙状结肠与直肠的端端吻合，该术式最突出的优点是符合生理要求，最大缺点是吻合操作较为困难，尤其是肥胖、骨盆狭小等不利因素时更甚。其指征一般限于距肛缘8cm以上的直肠癌或其他恶性肿瘤，在使用吻合器的条件下，可使距肛缘5cm以上的直肠癌获得切除并完成低位或超低位吻合。 经腹直肠切除结肠肛管吻合术(Parks手术) 经腹直肠切除结肠肛管吻合术(Parks手术)：又称为肛管袖套内结肠肛管吻合术，Parks于1972年提出这一手术方法，他在B