妇幼医院质量与安全管理制度.docx

妇幼医院质量与安全管理制度 科室质量与安全管理小组管理办法 制定部门 质控办 制度编号 SWY-ZK-001 修订日期 20XX 年 1 月 生效日期 20XX 年 1 月 为进一步加强临床及医技科室的质量与安全管理，逐步规范并完善科室质量与安全管理长效机制，充分发挥科室临床质量与安全管理小组（以下简称“质管小组”） 的督导作用，实现质量管理部门与科室质量与安全信息的有效传递和沟通，逐步建立质量与安全管理长效机制，全面提升医院质量管理水平，制定本办法。 一、适用范围 本办法适用于全院各临床、医技科室。二、质管小组成员组成 科室主任为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质管小组组长，成员由科室副主任、护士长、二级专项质量与安全管理小组组长、科室质控员及其它具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成，成员人数视科室具体情况自行确定。 质管小组可下设以下二级专项质管组织，内容包括： （一）临床科室：医疗质量管理组、护理质量管理组、合理用药管理组、应急管理组、病案质量管理组、医院感染管理组、教学培训考核管理组、临床安全（不良） 事件管理组、临床路径单病种管理组、综合指标质量管理组等。 （二）医技科室：医疗质量管理组、应急管理组、教学培训考核管理组、医院感染管理组、医疗安全（不良）事件管理组、综合指标质量管理组等。 其他专业性二级质管组织由各科室根据本科室实际质量与安全管理重点内容自行设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。 三、质管小组工作职责 （一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度； （二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作； （三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施； 119 119 （四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施； （五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育； （六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。四、质管小组活动要求 （一）活动频次：科室质管小组制定每年的质量与安全管理年度工作计划,确定每月质量安全管理工作的重点,各二级质控小组每月对分管内容进行科室质量与安全的日常自查及总结，科室质管小组每月至少组织一次质管活动会议。 （二）活动形式：运用相关质量管理方法与工具采取查阅病历、现场评估、抽查追踪、访视患者等方式开展活动。 （三）活动内容：各科室质量与安全管理的内容至少包括但不限于以下内容，其他内容由临床及医技科室根据本科室实际质量与安全管理重点内容自行确定。 临床科室： 医疗质量管理组：十八项核心制度落实；岗位职责的落实；诊疗指南、技术操作规程的落实；技术准入与分级授权管理；急危重症患者的管理；围手术期质量管理； 患者健康教育与出院患者随访；重返类等特殊患者的管理；科室质量与安全指标的完成情况等； 护理质量管理组：责任护理督导、专项护理督导、安全护理督导管理； 合理用药管理组：处方合格率；备用药品管理；抗菌药物应用管理；麻精、激素类等特殊药物管理等； 应急管理组：医疗纠纷（预警）管理；急诊绿色通道管理;应急预案演练；应急相关培训；应急设备的检查登记等； 病案质量管理组：运行病历质量管理和终末病历质量管理等； 医院感染管理组：消毒隔离制度、无菌操作技术的落实；医疗废物管理、一次性医疗物品的规范使用；手卫生依从性的检查；院感知识的培训；院感病例的上报；科室目标性监测；监督检查医院感染的其他工作等； 教学培训考核管理组：临床带教管理；业务培训考核；“三基三严”培训考核管理等； 医疗安全（不良）事件管理组：医疗安全（不良）事件管理；药品（器械）不良 120 120 反应管理等； 临床路径单病种管理组：临床路径管理；单病种质量控制管理。 综合指标质量管理组：科室管理；满意度管理；安全生产管理；设备质量管理； 医保管理；后勤质量管理；审计管理；财务质量管理；科教质量管理等。 医技科室： 医疗质量管理组：十八项核心制度落实；岗位职责的落实；技术操作常规的落实； 技术准入与权限管理； 应急管理组：医疗纠纷（预警）管理；急诊绿色通道管理;应急预案演练；应急相关培训；应急设备的检查登记等； 教学培训考核管理组：临床带教管理；业务培训考核；“三基三严”培训考核管理等； 医院感染管理组：消毒隔离制度、无菌操作技术的落实；医疗废物管理、一次性医疗物品的规范使用；手卫生依从性的检查；院感知识的培训；院感病例的上报；科室目标性监测；监督检查有关医院感染的各项工作等； 医疗安全（不良）事件管理组：患者安全、隐私、防护管理；医疗安全（不良） 事件管理；药品（器械）不良反应管理等。 综合指标质量管理组：科室管理；满意度