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2007年经典案例——扶余综合服务公司“7.22”坍塌事故分析 2007年7月22日下午13：30分左右，原吉油集团公司扶余综合服务公司水暖二队职工在处理原扶余采油二厂家属区下水主干线堵塞时，发生管沟坍塌事故，造成2人死亡。 死者姓名：窦×，男，37岁，1987年11月参军，1991年5月转业，扶余综合服务公司水暖二队锅炉工；陈×，男，34岁，1993年1月参加工作，扶余综合服务公司水暖二队维修工。 一、事故单位基本情况 扶余综合服务公司是原吉油集团公司直属二级单位, 公司成立于2004年1月，是吉林油田的工程技术服务单位之一，主要承担着扶余采油厂油水井大小修、防喷作业等井下施工作业及水暖、生活、后勤服务工作。该公司现有在册职工1326人，30个基层单位，其中一线生产单位13个，即3个大修作业队、8个小修作业队和2个防喷作业队；生产辅助和后勤服务单位17个。 发生事故的单位水暖二队是扶余综合服务公司的基层小队，现有职工38人，下设锅炉班、维修班和供排水班，承担原扶余采油二厂办公区家属区采暖、供排水管线维修工作，供热面积九万平方米；有锅炉3台和吸污车、电焊车各1台。 二、事故经过 2007年7月17日15时左右，吉林油田公司原扶余采油二厂家属区下水主干线发生堵塞。 7月18日8：00左右，原吉油集团公司扶余综合服务公司水暖二队到管线附近马葫芦里清理管线里的污物，但没有解决堵塞问题。 7月19日15时左右，水暖二队用高压清洗车对下水管线进行了清洗，堵塞问题得到了暂时缓解。 7月20日，管线又发生了堵塞，为解决管线堵塞问题，需要把管线挖开进行清理。 事发地点平面示意图 事发 地点 7月22日8：40左右，水暖二队队长卢×带领维修班5名职工（分别为班长陈×、维修工陈×、电焊车司机柏×、电焊工吕×、排污车司机赵×）、锅炉班3名职工（分别为锅炉工窦×、李×、霍×）和挖掘机司机赵×，共10人准备把管线挖开解决管线堵塞问题。现场用挖掘机挖沟，沟长约8米、宽约1.2米、深约3.3米。 施工 地点 现场用挖掘机挖沟 11：40分左右，卢×、陈×、窦×、霍×和李×5人轮流到沟内进行人工清土，挖至局部沟深约4米，露出水泥排水管线后，卢×、窦×、霍×和李×4人上到地面。12：10左右，陈×在沟内管线上打出第一个孔，检查未发现堵塞物，于是用胶管探出堵塞物大致位置。 长约8米 3.3米 宽约1.2米 施工人员轮流到沟下清土 4米 13：30左右，在管线上打出第二个孔，发现有堵塞物，此时窦×同在沟下，陈×用手和铁钎清理堵塞物时，靠近公路一侧沟帮突然发生局部坍塌，将陈×和窦×埋在土里。 4米 陈× 窦× 宽约1.2米 在深约4m的沟内施工时，管沟突然坍塌 三、事故原因 （一）直接原因 扶余综合服务公司水暖二队在处理家属区下水主干线堵塞，用挖掘机挖管线沟，人员下到沟内清土，在管线上打孔清除堵塞物施工中，由于管沟紧邻公路，经常有车辆通过，沟壁因震动土质产生松动，管沟未采取防塌方安全措施，致使靠近公路一侧管沟沟帮突然发生局部坍塌，将沟下作业人员窦×和×埋在土里，导致2人死亡，是造成事故的直接原因。 （二）间接原因 1．在管沟未采取防塌方安全措施的情况下，队长卢×违章指挥工人到深约4米、宽约1.2米的管沟下作业。 2．基层队干部安全意识淡薄，安全知识和实际生产经验匮乏，进入有限空间作业前，没有充分识别和评估施工风险，没有执行有关的审批许可制度。 （三）管理原因 1．基层站队规章制度执行不严格，没有认真开展安全检查。对于非常规施工没有结合施工项目实际制定HSE作业指导书、作业计划书和检查表，没有制订施工方案并经许可和确认，也没有制定相应的应急预案。施工前和施工过程中，没有认真开展安全检查，没有发现施工环境的不安全因素。 2．基层站队安全生产管理不到位，对职工安全教育不够，岗位职工自我保护、相互监护和群体防护意识差。施工前，队干部没有专门组织召开安全会议，对施工人员没有进行安全技术交底。 四、事故处理 根据原吉油集团公司与各单位签订的《安全环保责任书》和《事故处罚规定》，此起事故共对6人进行了行政处分和经济处罚，基层队长、支部书记和班长分别被撤（免）职，2名处级干部被行政警告处分,1名处级干部被行政记过处分。 五、事故教训 1．管沟开挖时必须严格执行有关安全技术标准及规定。管沟开挖前应根据地质和周边环境情况，确定管沟