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护
理
记录单
的
书写
Copyright
?
Copyright
书写要求
1
、客
观
、
真实
、准确、及
时
、完整是
护
理
记录
的根本要求
Company
Logo
2
、字迹
清
晰、工整、版面整
洁
、表
达
准确、
语
句通
顺
、文字
简
明扼要、
标
点正确、使用
医学术语
3
、在
书写过
程中如需要修改
时
,
应当
用同色
笔双线划
在需修改的原
记
录
上,以保
证
原
记录清
晰可
辩
,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去
原
来
的字迹
4
、
记录时间应
具体到分
钟
,保持
动态连续
性,
并
由相
应
的
医务
人
员签
署正楷的全名
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2
书写
要求
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5
、
进
修、
实习
、未注
册护
士不能
单独签
名,
书写
的
护
理
记录应当经过
本
医疗
机
构
合法
职业
的
护
理人
员进
行
审阅
、修改
并签
全名,
签
名格式
为
:
注
册护
士
/
未注
册
护
士
6
、原
那么
上不能
与医
生的病情
记录
出
现
矛盾
7
、同一
时间
段上下封口,中
间
可
顿
点,同一
张单
子最后一行也要
签
名,原
那么
上
谁
实
施,
谁记录
,
谁签
名,
谁负责
,确保
护
理
记录
的
真实
性和准确性
8
、早
7
点改
蓝笔
,
晚
7
点改
红笔书写
,
每班
进
行小
结
一次,
7AM
小
结
后
总结
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3
书写
要求
Company
Logo
9
、因
抢
救急危重症未能及
时记录
的,
应抢
救
结
束后
6
小
时内
据
实补记
。
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4
护
理
记录单书写内
容
Company
Logo
1
、危重患者
护
理
记录
是
护
士根据
医嘱与
患者病情
对
患者住院期
间
的
护
理
过
程的客
观记录
2
、
护
士
执
行的
护
理治
疗
及治
疗
措施的效果,如:灌
肠
、洗胃、
蓝
光、吸
氧
、上机、
皮
试
、
发热
等
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5
护
理
记录单书写内
容
?
Company
Logo
灌
肠
:
09
点
20
分遵
医嘱
0.9%
氯
化
钠
5ml+
开
塞露
3
ml
灌
肠
一次,
09:40
灌
肠
后解胎便一次。
洗胃:
09:10
遵
医嘱
1%
碳
酸
氢钠
洗胃,洗胃前由
胃
内
回抽出
5ml
未消化奶,含少
许
咖
啡样
胃
内
容物,
洗至
清
亮,
报
告大夫。
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6
护
理
记录单书写内
容
?
Company
Logo
蓝
光:入
蓝
光患
儿
皮
肤黄
染,遵
医嘱蓝
光治
疗
。
出
蓝
光患
儿
皮
肤黄
染消退,遵
医嘱
停
蓝
光。
吸
氧
:患
儿氧饱
不
稳
定,波
动
在
78%-85%
,口
周微
绀
,
肤
色欠
红润
,遵
医嘱氧帐
吸
氧
3
升
/
分,
氧浓
度
23%
,患
儿肤
色
转红
,
氧饱
升至
93%
,
观
察。
?
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7
护
理
记录单书写内
容
?
Company
Logo
皮
试
:
09:30
患
儿
做
头孢
他
啶
皮
试
,
09
:
50
头孢
他
啶
皮
试阴
性,
报
告主管
医
生
***
。
发热
:
11:10
患
儿
体
温
38
℃,
报
告
医
生
***
,遵
医
嘱
予散包,
观
察。
11:40
患
儿复测
体
温
37.5
℃,
报
告
医
生
***
,遵
医嘱继续
予散包,
观
察。
12:10
患
儿复测
体
温
37
℃,
报
告
医
生
***
,
观
察。体
温图画
降
温
符
号
。
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8
护
理
记录单书写内
容
?
Company
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上机:患
儿
呼吸困
难
,三凹征
阳
性,呻吟,遵
医
嘱给
予
CPAP
辅
助通
气
,
参数
:
FiO
2
30%,Flow7
升
/
分,
PEEP5mmbar
,
观
察。
呕
吐:患
儿
吐奶一次,
约
5ml
,翻身拍背、
侧卧
,
保持呼吸道通
畅
,
报
告
医
生
***
。
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