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临床常用护理诊断 （七）神经系统常用护理诊断 1、头痛 2、意识障碍 3、清理呼吸道无效 4、言语沟通障碍 5、躯体移动障碍 6、自理缺陷 7、吞咽障碍 8、大小便失禁 1、清理呼吸道无效 定义：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。 诊断依据：(1)咳嗽无效或不咳嗽；(2)无力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鸣音；(4)呼吸频率、深度异常；(5)发绀。 [1、2为必要依据]  临床常用护理诊断 相关因素： (1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠； (2)支气管阻塞，如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤； (3)疼痛惧怕咳嗽； (4)体质虚弱、疲乏而无力咳嗽； (5)神经系统疾病致咳嗽反射减弱； (6)药物（镇静剂、麻醉剂）影响抑制咳嗽反射； (7)感知或认知障碍。 临床常用护理诊断 2、气体交换受损 定义：个体处于肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。 诊断依据： (1)呼吸困难 (2)低氧血症，高碳酸血症，氧饱和度降低 (3)缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、发绀、意识障碍等。 [1、2为必要依据]  临床常用护理诊断 相关因素： (1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影响通气。 (2)呼吸道机械性梗阻。 (3)肺部病变广泛，有效肺组织减少。 (4)肺弹性降低。 (5)肺表面活性物质减少。 (6)血红蛋白变性，携氧能力降低。 (7)供氧不足。 临床常用护理诊断 临床常用护理诊断 3、低效性呼吸型态 定义:吸气或呼气的型态不能提供足够的通气。 诊断依据：吸气压/呼气压下降；每分钟通气量减少；呼吸困难；呼气相延长；使用辅助呼吸机。 相关因素：肺换气过度；肺换气不足；胸廓畸形；感知或认知受损；肌肉神经受损。 临床常用护理诊断 4、心输出量减少 定义:个体由于心脏泵出血量不足以满足身体代谢需要的状态。 诊断依据： (1)心率/心律的改变；(2)前负荷的改变；(3)后负荷的改变；(4)心肌收缩力的改变；(5)行为情感的改变。 相关因素：心律失常；中心静脉压升高/降低；水肿；气短/呼吸困难；外周血管阻力增加；咳嗽；焦虑；烦躁。 5、体液过多 定义：个体经受的等张液潴留增加的状态。 诊断依据 (1)水肿，可能发展为全身水肿；(2)短期内体重增加；(3)入量超过出量；(4)呼吸形态的改变、呼吸困难、气短、端坐呼吸、呼吸音异常；(5)颈静脉怒张；(6)少尿、氮质血症、电解质紊乱(7)精神状态的改变，不安、焦虑。 相关因素：机体调节机制不佳；钠入量过多；液体入量过多   临床常用护理诊断 临床常用护理诊断 6、活动无耐力 定义：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 诊断依据：(1)主诉疲乏或软弱无力；(2)活动后有异常的反应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。 相关因素：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)慢性消耗性疾病；(3)长期卧床；(4)工作、生活负荷过重；(5)药物影响。 7、知识缺乏 定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识 诊断依据： (1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正确地对待各项检查、化验结果；(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。 临床常用护理诊断 相关因素： (1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息； (2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识； (3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣； (4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息； (5)文化和语言障碍，影响信息的获取。 临床常用护理诊断 8、疼痛 定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态 诊断依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求助言行；(4)防卫性和保护性行为；(5)注意力集中于自我，[1、2为必要依据]。 相关因素：(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)心理因素。 临床常用护理诊断 　　9、生活自理缺陷 （一）沐浴或卫生自理缺陷　　（二）穿着或修饰自理缺陷　　（三）入厕自理缺陷　　（四）生活自理缺陷 临床常用护理诊断 （一）沐浴或卫生自理缺陷 定义：个体处于自己进行或完成沐浴或卫生活动的能力受损的状态。