修医院内审的思路与方法.pptx

内审的重要性等级评审的相关知识与主要任务 汇报提纲内审工作方法转变评审观念 树立常态化理念要的是医疗质量和安全关注的是持续改进评审相关知识树立“三个转变”和“三个提高”理念三个转变三个提高在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。评审相关知识1、医院自评 6个月的准备时间很紧，如果过去管理比较细比较扎实的，抓的紧一些，可能勉强；平时管的松，应该6-12个月。 评审相关知识1、医院自评 发现问题的能力----自查解决问题的能力----整改 不要把评审当做运动；一旦发现病历造假，立刻评审中止；整改6个月后再审，全是A，也只能评乙等评审相关知识2、医疗信息统计评价 评审前4个年度出院患者病案首页等诊疗信息； 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； 评审相关知识3、现场评价 医院基本标准符合情况； 医院评审细则符合情况； 评审相关知识3、现场评价检查方法采用追踪法.追踪检查过程中，始终贯穿着三个大量大量的提问与访谈；大量的访视与技能和实际操作的考核；大量的资料、记录（支撑材料）的审查。 评审相关知识3、现场评价 常常检查医院最薄弱的环节：投诉管理，是否单个部门统一管理、制度、流程、登记资料，更重要的是看你是否定期总结、反馈和改进；是否每季度开会议总结研究，并进行系统追踪；住院医师规范化培训，看你医院是否有院办公会研究记录，是否有管理委员会和记录，做了培训考核，是怎样反馈的，培训的质量有无保障机制（文件），做了培训，是否有评估和改进措施等；评审相关知识3、现场评价晋升人员下乡，晋升与下乡必须对起来，若对起来了，还要到科里查排班表、手术记录单；查消防培训，主要看员工是否会操作；外来短工管理，是否有管理文件和规定；夜间是否可以办理出院手续；新生儿病房是否有监控录像，是否保存超过30天；门诊是否设立了多科综合门诊等。如：检查《基本药品目录》管理，会问你，谁管，怎么管；占全院比例是多少，采购金额是多少，通过管理，每个月的比例变化情况，目前存在哪些问题，原因分析、整改措施；还要让你提供以上问题的相关资料等；8小时以外职业暴露看你怎么做？看总值班职责、制度，处理职业暴露总值班处理流程。评审相关知识4、社会评价 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省卫生厅已委托省科学院做此工作。 要特别关注每次评议中不满意项的整改、提高情况，要有分析、整改措施和追踪的效果评价。 山东省医院等级评审有关规定 1、完善评审制度和规范：印发了《山东省医院评审办法（试行）》、《医院评审申请书》、《医院评审自评报告》和现场评审工作流程等一系列制度规范，做到医院评审有据可依、公开透明。 2、明确评审结果判定办法。制定了《山东省医院评审结论确定办法（试行）》，依据对医院的周期性评审和不定期检查结果确定医院的等次，分为甲等（75-100分）、乙等（60-74分）、不合格（低于60分）三个等次。现场评价只占50分，遴选了抗菌药物临床使用指标、专业质量控制以及部分医院运行核心数据，赋予一定权重，建立了多维度、立体化的评价模型，力求客观、全面、真实的反映医院的整体服务水平与管理现状。 评审相关知识医院评审标准设置共设置7章73节378条标准第一章至第六章共67节342 条636款标准，3695要点，6300多个考察点；其中“★”为“核心条款”，共48项。评审相关知识医院评审标准类别基本标准项目（588项）：适用于所有三级综合医院核心标准项目（48项）：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。可选标准项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。但你如果有了这个科室，就不可选。 评审相关知识第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款（★）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716537927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管计6734263648 三级综合医院评审标准涉及门急诊第一章 共 5 款 核心标准 0 款第二章 共 18 款 核心标准 2 款第三章