心房颤动心电图诊断难点（课堂PPT）.ppt

心房颤动心电图诊断难点 辽宁医学院附属一院心研所 刘 仁 光  1.心房颤动合并房室阻滞（二度、高度、三度AVB） 2.心房颤动与病窦综合征（快一慢与慢一快综合征） 3.心房颤动与预激综合征（特点、鉴别和注意问题） 主 要 内 容  生理性二度AVB与长RR间期 控制心室率需要的二度AVB 高度和三度房室阻滞的诊断 鉴别诊断和治疗中应注意问题 1、 心房颤动合并房室阻滞  1-1 生理性二度房室阻滞与长RR间期 房率过快—均有生理二度（350-600bpm） 隐匿传导—室率不整、长RR间期 　迷走影响—延长ERP、抑制传导、促进隐匿传导　 有利作用：控制室率 不利影响：产生长RR间期、易认二度AVB  1-2 控制室率需要的二度AVB 控制心室率：静息（60-80）、日常活动（90-115） 产生药物性二度AVB 与生理二度：鉴别困难 从治疗角度：作用相同，无需鉴别  A.示夜间2.54s长RR间期 (与迷走神经张力增高有关)；B.日常心室率67bpm  1-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB 诊断：尚无一致标准，下列几点供参考 平均心室率60bpm，伴多次长RR间期或逸搏 平均心室率50bpm 缓慢的室性或交界性逸搏数心搏总数50% 心室全部为缓慢的逸搏心律（三度AVB）  伴黑蒙、晕厥——依情给以药物或起搏  洋地黄等药物——停药并相应处理  睡眠时记录到——结合临床症状、活动时心率和平   出现上述之一，应结合临床决定对策 置入起搏器是治疗伴高度和三度AVB的有效方法。 1-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB 均心室率综合分析 对有器质性心脏病及需要应用抑制传导药物者， ——不宜苛求。   1-4 鉴别诊断应注意的问题  长RR间期分析（原因、注意） 匀齐长RR间期（原因、鉴别） （1）长RR间期分析 ①出现时间 在Af中出现——与AV传导有关 在Af终止出现——与SAN有关 ②在Af中出现 生理 不是二度AVB标志 病理 高度 ③临床意义分析 结合平均心室率和症状 警惕高度AVB 1-4 鉴别诊断应注意的问题  （2）治疗中出现缓慢匀齐RR间期分析 在慢性房颤并心衰治疗中出现常见： 洋地黄过量致三度或高度AVB（见图8） 高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞 （见图9） 一过性转为窦性心律 （见图10） 三者鉴别见表1 1-4 房室阻滞分析中应注意的问题  表1 慢性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析 伴三度房室阻滞 高钾致心房肌阻滞 高钾转复窦律 f波 存在 消失 消失，出现窦P QRS波 多正常（交界区逸搏） 非特异性增宽（R波降低、S波加深） 同房颤时 ST-T 可伴ST降低、T波低平双相、U波增高 T波对称尖耸 同房颤时 血钾 多低 明显增高 中度增高 临床情况 常见于洋地黄中毒伴低钾 肾功能不全、补钾或应用保钾药物等 阿托普利等药物  2、心房颤动与窦房结功能 房颤对窦房结功能的影响 阵发性房颤伴快—慢综合征 快—慢综合征与慢—快综合征 2-1 房颤对窦房结功能的影响 持续1年20%出现窦房结功能低下，持续2年可高达 2003年法国学者Hocini等报道20例阵发房颤——终止后出现3—10s窦停，17例消融根治房颤后，窦房结功能恢复，无需起搏治疗。 大连医科大学杨延宗等报道18例类似病人，消融后15例无房颤复发，窦房结功能恢复。 在SSS分类中，将阵发房颤终止引起伴症状的窦性停搏 慢性房颤： 阵发房颤： 房颤引起心房电重构和解剖重构易影响右房的窦房结 55% 称为快—慢综合征  阵发Af反复发作，终止时出现≥3s窦性停搏 患者出现头晕、或晕厥前症状 对抗心律失常药物敏感（低剂量——窦缓或停搏加重） 消融治疗