胸腔镜腹腔镜联合食管癌根治术（课堂PPT）.ppt

胸、腹腔镜联合食管癌根治术 郑州大学附属洛阳中心医院 国内胸外科微创发展史及目前国内胸外科微创现状： 食管癌胸腹腔镜手术的优点与缺点 由于VATS具有放大作用,对肿大淋巴结的识别优于开胸手术,对一个有经验的VATS医生而言,都能比较有把握地针对不同部位肿瘤的引流淋巴结进行清扫 近几年的研究表明, VATS食管癌切除术可缩短术后恢复时间,减轻肺功能损伤。 手术创伤小,术后早期和长期的疼痛轻,术后恢复快,并达到了美观的效果。 目前报道的VATS食管癌切除术后生存率与开胸手术基本相同。 适应症 无论是早期还是中期，只要常规开胸能够切除的肿瘤，基本上通过腔镜都能够切除 估计不能耐受开胸手术的食管癌; 肿瘤已侵犯食管全层,但影像学检查提示肿瘤无明显外侵及淋巴结转移 无严重胸膜或肺脏疾病 无胃小弯大块淋巴结转移及腹部手术等导致的腹腔广泛粘连等。具有特别的优势。 禁忌证 VATS食管癌切除术禁忌证,如肺功能严重损害,合并有严重心脏疾病,已有肝、肺、骨骼等身体其他器官转移等。这些患者建议采用放疗，化疗，生物治疗等。 胸腹腔严重粘连，密闭胸;病变长，侵犯范围广，手术困难；不能耐受单肺通气的患者。 手术方法 一、手辅助腔镜手术：腹部切口，以手经 食管隔裂孔进胸，在手辅助下经胸腔镜游离食管。 二、胸腹腔镜联合游离食管及胃。 三、胸腔镜游离食管，腹腔应用蓝蝶游离胃。 四、纵隔镜游离食管，腹腔镜或应用蓝蝶游离胃。 五、全腔镜手术。 麻醉方式的选择 Univent阻塞导管：最佳 双腔气管插管：食管中段癌，特别与气管、主支气管关系紧密的肿瘤首选 普通气管插管：早期肿瘤比较合适，避免不必要的出血 常用体位 一、俯卧位 二、侧卧位 三、侧俯卧位 人工气胸的应用 8-10cmh2O的CO2气胸可以使术侧肺在不通气的情况下快速、均匀萎陷 可以完成非单肺通气下的各种纵膈手术 打开纵膈胸膜后，由于气体的溢入，使得组织间隙增大，利于解剖 随时与麻醉师沟通，避免人工气胸的并发症 腔镜与传统手术切口比较 胸腔镜 常规开胸 胸部游离侧俯卧位 腹部游离体位及切口位置 食管癌清扫双侧喉返神经淋巴结的意义 胸段食管癌发生喉返神经淋巴结转移的率为20-35% 即便早期癌，发生喉返神经淋巴结转移也不是低概率事件 是标准三野清扫的手术要求 喉返神经淋巴结清扫的难度 术野暴露困难，尤其是左侧 一旦发生损伤，增加手术并发症，影响术后生活质量 右侧喉返神经 解剖标志：锁骨下动脉与迷走神经 手术开始即探查并清扫改组淋巴结：视野清晰、术者精力集中 右侧喉返神经 左侧喉返神经淋巴结 暴露最困难：放最后处理 易损伤：行程长，尤其上段偏左侧 在主动脉窗部位，有大出血风险 左侧喉返神经 管状胃的制作 管状胃的制作 颈部吻合 颈部吻合的选择 食管及肿瘤的切除长度增加，切除更彻底，符合肿瘤切除的原则。 颈部吻合发生吻合口漏等并发症后，处理较为简单，并发症及死亡率低。 并发症及处理 气管损伤 右主支气管，超声刀损伤。给予腔镜下缝合，术后恢复良好。 肝固有动脉损伤 请普外科会诊，术后给保肝对症治疗，肝功能3周后恢复。 脾动脉损伤 脾切除 胸腹腔镜联合食管癌根治术对肺功能的影响 目的 对比应用胸腹腔镜联合手术和常规左胸切口，颈胸腹三切口手术治疗食管癌对肺功能的影响。 方法 将216例病人随机分为三组，胸腔镜腹腔镜联合组 A组，左侧开胸组B组，右侧开胸颈胸腹三切口组C组 比较两组患者术前及术后肺功台旨改变。采用最大肺活量(FVC)，第1秒用力呼气量(EFVl)作为肺功能评价指标。 胸腹腔镜联合食管癌根治术对肺功能的影响 胸腔镜腹腔镜联合组 A组 左侧开胸组 B组 右侧开胸颈胸腹三切口组 C组 手术前三组肺功能的比较 EFV1（L） FVC（L） P值 A组 2.10±0.53 3.23±0.54 P﹥0.05 B组 2.12±0.62 3.15±0.33 P﹥0.05 C组 2.14±0.76 3.38±0.12 P﹥0.05 手术后1周三组肺功能的比较 EFV1（L） FVC（L） P值 A组 1.72±0.43 2.91±0.23 P﹤0.05 B组 1.64±0.61 2.64±0.42 P﹤0.05 C组 1.32±0.52 1.73±0.11 P﹤0.05