心血管疾病患者降糖药的.ppt

糖尿病和冠心病是“一个硬币的两面” 。但低血糖与心血管事件的关系如何并不清楚。ACCORD研究让大家对这一问题思考很多。在此届EASD（44）上，对ACCORD的结果大家也是畅所欲言，其中关于心肌代谢异常的研究由Dutka等人牵头所做的。 该研究共纳入54人，均存在明确的冠心病，其中19人为T2DM，高胰岛素钳夹技术使血糖维持在恒定的数值，并进行18F-心肌灌注显像评估心肌血供， 其中有18人曾行导管介入心肌活检GLUT4分布及蛋白含量的评估。结果，心肌血流在两组无统计学差异，心肌葡萄糖摄取率及利用率结果如图所示： 左边为心肌葡萄糖摄取率，可以看到，糖尿病组较对照组摄取率明显低以左室前壁为著（p = 0.0002），而心肌GLUT4蛋白含量没有显著差别。 可见糖尿病患者的心肌葡萄糖摄取在长期高血糖，胰岛素抵抗逐渐加重的影响下，心肌葡萄糖摄取率是降低的，这也是前面幻灯片中所述的心肌纤维体积减少等等改变的原因，在这种情况下，如果低血糖发生，葡萄糖的摄取率进一步降低，导致心肌缺血事件的发生。 Cryer教授指出，“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”[5]。这一点在以色列14670例冠心病患者的8年死亡率得以证实，在该随访研究发现，低血糖患者全因死亡、心血管死亡均高于无低血糖患者。 各类药物强化治疗达标导致低血糖发生 UKPDS研究对2型糖尿病患者6年随访结果 Diabetes 1995;44:1249-1258 2.4 3.3 11.2 0 10 20 二甲双胍 磺脲类 胰岛素 低血糖发生比例（％） N=4209 第三十页，共四十二页。 胰岛素强化治疗达标导致低血糖发生 1型或2型糖尿病患者为期一个月胰岛素治疗的结果 0 20 40 60 80 100 1型糖尿病患者 2型糖尿病患者 低血糖发生比例（％） 82％ 45％ Diabetic Medicine 2005;22(6):749-755 第三十一页，共四十二页。 胰岛素列药物不良事件和用药错误首位 引起不良事件排名前10位药物 1. 胰岛素(8%) 2. 抗凝药(6.2%)?3. 阿莫西林(4.3%)?4. 阿司匹林(2.5%) 5. 甲氧苄氨-磺胺甲 唑(2.2%) 6. 氢可酮/对乙酰氨基酚(2.2%) 7. 布洛芬(2.1%) 8. 对乙酰氨基酚(1.8%) 9. 头孢氨苄(1.6%) 10. 青霉素(1.3%) 用药错误的前10位药物1. 胰岛素(占2005年所有用药错误的4%)2. 吗啡(2.3%)3. 氯化钾(2.2%)4. 沙丁胺醇(1.8%)5. 肝素(1.7%)6. 万古霉素(1.6%)7. 头孢唑啉(1.6%)8. 对乙酰氨基酚(1.6%)9. 华法林(1.4%)10. 呋塞米(1.4%) American Pharmacists Association (APhA) 2007 Annual Meeting 2007年美国药剂师学会年会报告 第三十二页，共四十二页。 低血糖发生率（％）1 16% 18% 0% 5% 10% 15% 20% 瑞格列奈 磺脲类 胰岛素促泌剂可诱发低血糖 1.Culy CR, et al. Drugs. 2001;61(11):1625-60. 2.Saloranta C, et al. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism 87(9):4171–4176 安慰剂 那格列奈 0% 5% 10% 15% 20% 25% 22.8% 4.9% 症状性低血糖发生率（％）2 第三十三页，共四十二页。 DCCT研究： 强化组严重低血糖事件是常规组的3倍 研究期间HbA1C 水平(%) 100 80 60 40 20 0 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 低血糖发作次数/100 病人年 强化组 常规组 第三十四页，共四十二页。 强化与常规组低血糖发生率比较 低血糖事件数量(100人*年) 40% ADVANCE研究 数据来源：44届EASD 低血糖发生率（％） 87% 轻微低血糖事件 严重低血糖事件 第三十五页，共四十二页。 阿卡波糖显著降低反应性低血糖发生率 Eur J Clin Invest. 1994 Aug;24 Suppl 3:40-4 降低糖尿病患者低血糖发生率，阿卡波糖与安慰剂的对照试验 第三十六页，共四十二页。 伴低血糖现象的1型糖尿病患者，使用阿卡波糖治疗后，血糖曲线变化 Diabetes Care. 1983 Sep-Oct;6(5):483-7 第三十七页，共四十二页。 阿卡波糖与磺脲类药物合用减少其