心血管系统临床药学工作案例分析钱妍.ppt

不良反应的现状 据WHO在发展中国家的调查发现，住院病人药品不良反应（ADR）发生率 10～20% ，其中 5％发生严重ADR。 我国是药品不良反应的重灾区，住院病人ADR发生率 10～30% ，每年约有 500～1000万住院病人发生ADR，其中严重的ADR可达 25～50万件，约有 20万人死于ADR。 第三十页，共七十四页。 案例2 患者男性，62岁，因“发作性心前区疼痛1个月，加重1小时”入院。 患者于40天前做饭时突然出现心前区闷痛，自服用速效救心丸，症状持续近一小时仍不缓解，心电图示ST-T改变。遂入院行冠脉造影并植入支架一枚。 基本情况 第三十一页，共七十四页。 术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。因血压较高，使用美托洛尔、硝苯地平控释片、福辛普利降压治疗，后因血压控制不佳服用福辛普利6天后改为缬沙坦氢氯噻嗪胶囊，其余药物不变。病情稳定。 第三十二页，共七十四页。 既往史 高血压病史10余年，最高190/100mmHg，平时未规律服用降压药物，血压控制情况不详。 腔隙性脑梗塞13年，无肢体活动不灵及言语障碍等后遗症。 过敏史：过敏体质，对青霉素过敏，食用海鲜过敏，均表现为皮疹伴瘙痒。食用海带无过敏反应。 第三十三页，共七十四页。 诊断 1.冠心病 急性冠脉综合征 冠脉支架植入术后； 2.高血压病3级； 3. 主动脉夹层，壁内血肿 第三十四页，共七十四页。 药物治疗 抗血小板 阿司匹林200mg 氯吡格雷300mg口服 降压减慢心室率 硝普钠静脉注射 硝苯地平控释片30mg口服2/日 福辛普利10mg口服1/日 美托洛尔25mg口服2/日 血压控制良好，胸痛明显缓解 第三十五页，共七十四页。 药学事件第1天（住院14天） 病情平稳，血压120/80mmHg，胸痛明显减轻。 下午无明显诱因突然出现左颊部及左下唇肿胀，无疼痛，局部张力增大。 口腔科会诊考虑血管神经性水肿可能性大，暂无特殊处理。 第三十六页，共七十四页。 用药情况 药品名称 规格 1 4 5 14 　 　 　 1 阿司匹林肠溶片 100mg 3 1 1 1 硫酸氢氯吡格雷片(合资) 75mg 4 1 1 1 注射用硝普钠 50mg 2 3 　 　 酒石酸美托洛尔片 25mg 1 2 2 2 硝苯地平控释片(合资) 30mg 1 2 2 2 福辛普利钠片 10mg 1 1 1 1 第三十七页，共七十四页。 第2天-临床药师会诊 肿胀范围扩展至对侧面颊、口唇。 查体：双侧面颊部、口唇肿胀外翻，口唇潮红，其余皮肤色泽正常，局部触诊皮肤张力高，无疼痛，有麻木感。无呼吸困难。躯干、四肢无瘙痒、水肿、皮疹，皮肤划痕试验阴性 病史：追问近日饮食、用药史，未见特殊 考虑为福辛普利钠引起的血管神经性水肿 第三十八页，共七十四页。 药师建议 停用福辛普利钠，予维生素C及氯雷他定抗过敏。 医嘱调整： 停用ACEI，暂不用ARB类药物，以美托洛尔及硝苯地平控释片控制血压（必要时可考虑使用硝普钠） 给予维生素C静脉滴注、氯雷他定口服。 第三十九页，共七十四页。 第3天 左颊肿胀消退，右侧仍有水肿，双唇肿胀基本消退。血压133/62，加用吲达帕胺。 第11天 患者无胸背部疼痛等不适，颜面水肿完全消退。血压120/80mmHg。临床症状好转，血压控制稳定，出院。 第四十页，共七十四页。 思考1：什么原因导致水肿？ 水肿：心脏性、肾脏性、肝性、炎性、淋巴性、营养不良性以及功能性水肿。 该患者： 起病：起病急骤，以颜面口唇部位为主，无其他水肿因素 病史：患者为过敏体质；发病近日未食用特殊食物 重点怀疑药物过敏导致的血管神经性水肿 第四十一页，共七十四页。 血管神经性水肿特点 三性：发作性、反复性及非凹陷性 临床表现： ①发病快，多在l-2小时内发生。可在数天内自然消退，但可以复发生。 ②局部水肿以唇部最常见。 ③肿胀处以水肿表现为主，可伴有麻木感，一般无痒感。 ④一般无全身症状。 危险：少数病人可因发生在咽峡部而造成窒息。如不及时处理，可导致死亡 第四十二页，共七十四页。 思考2：为何怀疑福辛普利？ 福辛普利抑制ACE活性： ① 血管紧张素Ⅱ含量明显减少。 ② 使肾上腺皮质分泌醛固酮减少，减少水钠潴留。 ③肾上腺髓质释放儿茶酚胺类物质减少，降低交感神经张力。 ④抑制激肽酶Ⅱ，缓激肽失活减慢-堆积，舒血管作用加强。 第四十三页，共七十四页。 缓激肽（bradykinin） 能舒张微血管和小动脉，收缩大动脉和冠状动脉，增高血管壁的通透性，从