压力性损伤课件.ppt

皮肤及组织评估建议 2.经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑。 警告：摆放患者体位是要尽可能避免使红斑区域受压。 2.1鉴别出红斑区原因与范围。 鉴别出皮肤发红区域是否指压不变白。 2.2使用指压法或透明压板法，来评估皮肤是否可变白。 第三十一页，共六十一页。 3.每次皮肤评估时要纳入如下要素： 皮温 水肿 受检组织相对于周围组织硬度的改变。 3.1对肤色较深的患者进行皮肤评估时，要优先评估皮温、水肿、受检组织相对于周围组织硬度的改变。 由于并非总能在颜色较深的皮肤上发现红斑，所以对肤色较深者来说，局限热感，水肿，受检组织相对周围组织硬度的改变是早期压疮所致的重要指标。 3.2每次皮肤评估时都进行局部疼痛的评估。 皮肤及组织评估建议 第三十二页，共六十一页。 4.对医疗器械下方和周围受压皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤。4.1对易发生体液移动和或表现出局部/全身水肿的患者，在皮肤-器械接触区域进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）。 体液容量状况的变化，或低蛋白血症，可导致局部或全水肿，导致原本贴合良好的医疗器械对皮肤施加压力，导致压疮形成。 皮肤及组织评估建议 第三十三页，共六十一页。 压力性损伤（PI）的风险评估 皮肤评估 入院时观察所有患者的皮肤，并在每次变换体位时观察PI的各项指征 红斑 褪色反应 局部发热 水肿 硬结 皮肤破损 第三十四页，共六十一页。 营养筛查及评估 评估内容 体重、身高、体质指数 无明显原因的体重增加或减低 食物摄入情况 牙齿和口腔情况 有无吞咽困难 药物/营养的相互作用 获得及准备食物的能力 文化的影响 第三十五页，共六十一页。 营养筛查及评估 营养不良或有营养不良风险患者进行生化检查 电解质、肌酐、尿素 白蛋白、C反应蛋白、总蛋白、转铁蛋白 胆固醇 血红蛋白 维生素B12 铁、叶酸 压疮患者98%均存在低蛋白血症 第三十六页，共六十一页。 压力性损伤（PI）的风险评估 社会心理评估 收集患者的社会心理病史资料，判断影响PI防治的因素 精神状态、心理学症状（有无抑郁） 患者喜好、生活质量 社会支持、经济支持和教育需求 文化和种族 第三十七页，共六十一页。 压力性损伤（PI）的风险评估 对患者进行有效PI防治的教育 第三十八页，共六十一页。 压力性损伤（PI）的预防 减 压 解除局部的压力是预防压疮发生的第一步。 使用特殊的保护器具支持身体 摆放合适的体位 经常更换体位 第三十九页，共六十一页。 避免局部组织长期受压－定时翻身 第四十页，共六十一页。 选择合适的支撑面：应用支撑面可以有效降低压疮发生率； 使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压 疮预防有效性的持续评估。（D） 在椅子或轮椅上使用减压坐垫（A） 医用羊皮垫能有效降低压疮发生率（A） 避免使用环装或圈状型装置，充水手套和 非医用的合成羊皮垫（D） 使用荞面皮床垫或气垫床可有效的预防压疮的 发生（C） 第四十一页，共六十一页。 保护骨隆突处 气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备. 第四十二页，共六十一页。 气垫床的使用 第四十三页，共六十一页。 正确使用石膏、夹板及绷带固定 第四十四页，共六十一页。 压力性损伤的预防 第一页，共六十一页。 压疮新概念—压力性损伤（PI） 美国国家压疮咨询委员会4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。 本来压疮就有溃疡的意思，而且没有完整的皮肤状况，可压力性损伤明明就存在完整皮肤的情况，你看1期压力性损伤和深部组织损伤。 证明了压力性损伤并非是从1期到4期进行性变化的。 第二页，共六十一页。 压力性损伤的定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 健康深色皮肤 第三页，共六十一页。 压力性损伤的分期 1期：指压红斑不消失，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。 第四页，共六十一页。 1期 白种人 非白种人表现 指压变白 指压不变白 第五页，共六十一页。 2期：部分真皮层损失 部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色