侵袭性真菌感染的诊断与治疗PPT课件2.ppt

CT影像学检查有助于IA的诊断，CT结果显示晕轮征或新月征可提示患者罹患侵袭性肺曲霉病，组织病理学支持晕轮征是曲霉菌病的表现，有晕轮征的患者治疗反应好 * * 变应性支气管肺曲霉病（ABPA） * 蔡玉华，曹建，沈君平 国内关于GM检测对IA早期诊断的研究已有很多临床报告，结果亦证实了GM检测对IA早期诊断的价值。如《中华血液学杂志》2009年9月发表的“血清半乳甘露聚糖试验对侵袭性曲霉菌感染早期诊断和治疗的价值”文章显示：GM检测可以明显提高lA患者的临床诊断率；GM阳性结果较痰培养曲霉菌阳性提前出现(10.0±4.1)天[(8~15)天]；比主要影像学证据提早出现(12.6±5.7)天[(6~22)天]； * 组织病理学是IFI诊断构成要素四，确诊需要有感染部位组织细胞学的证据或无菌标本的阳性培养结果，在组织切片中发现真菌菌丝和(或)孢子是诊断的有力证据 * * 多烯类：大环内酯多烯类，与真菌细胞膜麦角固醇结合，膜渗透性改变——真菌死亡。 唑类：抑制真菌细胞主要成分 ——麦角固醇的合成；抑制真菌过氧化酶——真菌细胞内的过氧化物堆积， 阻断细胞色素P450的催化下生成14-α-去甲基羊毛醇 阻断麦角醇的合成 棘白菌素类： 阻断细胞1,3-β-D-葡聚糖的合成 * 2008年美国IDSA指南认为在患者出现体征和临床症状时应该给予经验性抗真菌治疗。 * 针对侵袭性真菌感染应提倡早期治疗。 一项自2001年1月至2004年12月对157例念珠菌血症感染患者进行的回顾性队列研究，比较分析开始抗真菌治疗的时间与患者死亡率之间的关系。结果显示：自首次阳性血培养的采集血标本开始计时，12小时内即给予抗真菌治疗，患者死亡率仅为11.1%；若超过12小时再开始抗真菌治疗，患者死亡率则高达33.1%。 参考文献： 2.Morrell M et al. antimicrob Agents Chemother. 2005;49:3640-3645. 侵袭性真菌感染病情严重，诊断困难，治疗棘手，早期诊断和治疗，及时挽救患者生命是侵袭性真菌感染诊断关键 * 改变诊断观念成功诊治IFI的核心环节。从临床实际和客观需要出发，建立分级诊断，分别给予相应处理，以避免和减少漏诊，使需要治疗的患者及时得到治疗。早期诊断有助于延长IA感染患者生存期。美国休斯敦Fred Hutchinson 癌症研究中心回顾性分析了1990年1月1日至2004年12月31日医院数据库中405位造血干细胞移植患者的数据，2002年-2004年应用IA早期诊断方法的患者90天存活期较过去年诊断IA的明显延长(45% vs. 22%; P.001) * * * 抗真菌作用（棘白菌素类）：对白念珠菌(包括Flu-R)、热带、克柔、球拟酵母作用强；对曲菌属、肺孢子菌具抑菌作用；对隐球菌、镰刀菌、毛孢子菌、接合菌无效 作用机制 ：为真菌细胞壁成分β－1，3－D葡聚糖合成酶抑制剂使葡聚糖耗竭，不能合成细胞壁；与其他抗真菌药无交叉耐药 适应证：侵袭性曲菌病经其他药物治疗无效或不能耐受者。 剂量：第一日70mg，此后每日50mg，静滴1h，疗程1个月；每日最高剂量不超过100mg。 不良反应：发生率＞1%者有发热，头痛，腹痛，腹泻，恶心，呕吐，肝酶增高，贫血，静脉炎，血栓性静脉炎，皮疹，搔痒等；实验检查可有酸性粒细胞增多、血尿、蛋白尿、低血钙、低血钾等 卡泊芬净 药代动力学： 口服不吸收，静滴后t1/2 9-11h，蛋白结合率97％ 在肝内代谢，尿中排出41％(原形1.4%)，粪便中34％ 注意事项： 本品不可与其他药物或含葡萄糖的溶液混输。 本品不能透析清除 本品不可与环孢素同用，因可引起肝酶增高； 卡泊芬净 经验性抗真菌治疗策略 未发病 出现体征和临床症状 典型的侵袭性真菌感染 后遗症 预防性治疗 经验性治疗 确诊治疗 危险逐层降低 Walsh, T. Treatment of aspergillosis: clinical practice guideline of the infectious diseases society of America.Clinical infectious Disease. 2008: 46:327-60 2008 IDSA指南——经验性治疗和抢先治疗的定义 经验性治疗：在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7 d无效者，或起初有效但3～7 d后再出现发热，在积极寻找病因的同时，经验性应用抗真菌治疗。 抢先治疗： 对已有真菌感染迹象但尚无临床表现的患者进行抗真菌治疗。 Clinical