血液科抗菌药物经验性应用变与不变.pptVIP

概述——中性粒细胞缺乏伴发热 （FN, Febrile Neutropenia ） 10%~50%的实体肿瘤患者和＞80%的造血系统恶性肿瘤患者在≥1个疗程化疗后会发生与中性粒细胞缺乏有关的发热； FN患者由于免疫功能低下，炎症的症状和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确， 常常也无病原学阳性的培养结果； 常见感染部位有上呼吸道、肺部、消化道、皮肤软组织和血流； 发热可能是严重潜在感染的唯一征象； 感染相关死亡率高，造血系统恶性肿瘤患者FN相关死亡率高达11%。 中华血液学杂志 2012;33(8):693-696. 当前1页，共36页，星期一。 第一页，共三十六页。 指南的变迁 2010年 2012年 2012年 2013年 IDSA中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南 ASCO恶性肿瘤成年患者发热及中性粒细胞减少症状的抗生素预防及门诊管理指南 NCCN肿瘤相关感染预防与治疗指南(V1) 当前2页，共36页，星期一。 第二页，共三十六页。 目 录 1 指南介绍 2 一线经验抗菌药物的变迁 当前3页，共36页，星期一。 第三页，共三十六页。 目 录 1 指南介绍 2 一线经验抗菌药物的变迁 FN定义 病原体分布 风险评估 初始经验性抗菌治疗 抗菌药物的调整 当前4页，共36页，星期一。 第四页，共三十六页。 一、FN定义 中性粒细胞缺乏： 指ANC*＜500细胞/mm3， 或48小时内预期ANC减少 至＜500细胞/mm3 发热： 指单次口温测定≥38.3℃ (101℉)，或体温≥38.0℃ (100.4℉)持续超过1小时 2010年IDSA指南1 中性粒细胞缺乏： 指ANC 0.5×109/L，或预 计48h后ANC＜0.5×109/L; 严重中性粒细胞缺乏指 ANC＜0.1×109/L 发热： 指单次口腔温度≥38.3℃， 或≥38.0℃持续超过1小时 2012年中国指南2 中性粒细胞缺乏： ANC＜500细胞/mcL，或 ANC ＜1000细胞/mcL 但 48小时内预期ANC减少至 ＜500细胞/mcL 发热： 指单次口温测定≥38.3℃， 或≥38.0℃持续超过1小时 2013年NCCN指南4 中性粒细胞缺乏： 指外周血ANC＜1.0×109/L; 严重中性粒细胞缺乏指ANC ＜0.5×109/L；极重中性粒 细胞缺乏指ANC＜0.1×109/L 发热： 指口腔温度或鼓膜温度 ≥38.3℃，不排除其他研究 略有差异的发热定义（核 心温度≥38.0℃） 2012年ASCO指南3 *ANC，绝对中性粒细胞计数 Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93. 中华血液学杂志 2012;33(8):693-696. J Clin Oncol. 2013;31(6):794-810. NCCN Guidelines. /professionals/physician_gls/pdf/infections.pdf 当前5页，共36页，星期一。 第五页，共三十六页。 二、病原体分布 中性粒细胞缺乏患者的常见细菌病原体 注：仅2010年IDSA指南和2012年中国指南指出了常见细菌病原体 * ① 我国血液病患者感染的致病菌以革兰阴性菌为主，但革兰阳性菌感染率逐渐上升，预防用药的广泛使用使得革兰阳性菌感染变得更为普遍；② 值得重视的是，我国耐药性革兰阴性和阳性菌属在FN患者中引起的感染数量呈增加趋势。 当前6页，共36页，星期一。 第六页，共三十六页。 三、患者风险评估 应对有发热表现者进行严重感染并发症的危险评估（A-Ⅱ）危险评估可确定经验性抗菌治疗类型（口服或静脉给药）、治疗场所（住院或门诊）和抗菌治疗疗程（A-Ⅱ）。 正式的危险分类可使用MASCC评分系统（B-Ⅰ） ——2010年IDSA指南 应将危险分层作为中性粒细胞缺乏伴发热患者治疗开始前必要的工作 ——2012年中国指南 应采用有效的风险评估工具对患者进行系统性风险评估 MASCC风险指数评估 Talcott评分规则 ——2012年ASCO指南 当前7页，共36页，星期一。 第七页，共三十六页。 低 危 患 者 界 定 当前8页，共36页，星期一。 第八页，共三十六页。 高 危 患 者 界 定 当前9页，共36页，星期一。 第九页，共三十六页。 高 危 患 者 界 定（续） 当前10页，共36页，星期一。 第十页，共三十六页。 高危患者需要住院静脉应用经验性抗菌治疗： 推荐单用抗假单胞菌β内酰胺类，例如头孢吡肟，碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南-西司他丁），或哌拉西林-他唑巴坦治疗（A-Ⅰ）