返城建筑工人肺炎疫情调查登记表.docxVIP

返城建筑工人肺炎疫情调查登记表 项目名称： 项目地点： 填表时间： 年 月 日 工人姓名 性别 年龄 身份证件号码 联系电话 家庭地址 （请具体到村或者社区一级） 有何过往病史或遗传病史 （如有，请具体备注，没有请填无） 进入项目部时间 月 日 连续7天体温（耳温/腋下/口腔） 返城交通工具（自驾/长途汽车/火车/飞机） 车辆信息（车牌号/火车车次/航班号） （多种交通工具，请逐一写明） 是否中转/经停/途径武汉 返城前是否接触过武汉地区人员 （如有，请具体备注何人何时何地等基本信息，没有请填无） 春节期间待过的地区 （如有多地，请逐一写明，具体到县或者区一级） 本人承诺，秉着“对他人负责，对自己负责”的原则，以上内容全部属实，如有虚假，本人自愿承担全部相关法律责任。 承诺人签字： 日期： 项目负责人意见： 签字： 分公司生产副经理复核意见： 签字： 备注：1、建筑工人自进入项目部当天的连续7日体温请如实登记，并在耳温、腋下、口腔处打√。 2、请将身份证、返城车票等复印件与表格一并装订备查。 3、请项目负责人确认该工人是否符合上岗条件。 4、请所属分公司知晓，并由分公司生产副经理复核。