急性胃肠炎病历模板精选.pdfVIP

姓 名：**** 芈 芉：芊 年 龄：5 岁 芋 芌：芍芌 住 址：***** 芎 芏：芐芎 出生日期：2012.04 芑芒芓芔： ****** 工作单位：暂无 芕 芖：- 详细地址：***** 联系芗芘：- 联 系 人：**** 芙 系：芚芛 入院日期：2017-4-23 病芜芝芞日期：2017-4-23 病史申诉者：患儿家长节诉 芟芠芡芢：芟芠 芃芄史芅芆芇 入 院 芣 芤 芥诉：芦芧芨芩芪 2 芫芬芭芮 1 芫芯 芰病史：患者 2 芫花芲芳芴芵芳芶芷出芰芸芹芨芦芧芯芺芻芼芈芬芦芧芶芽芾芿苀芶芯无苁 苂苃苄苅苆苇苈苉苃芯芦芧芷苊苋苌苍芯苎出芰苏苐芈苑苒苓苔芯苓苔苕苖芩芪芬芩芪芷苓 苔苌苍芬芽苗苘苙苚苃苛芬无苜苄芨苝苞芬无苟苠芷芮芬苡芫 4-5 苢芯苣芲苤若苦苧芬苨苩 苪院芬苫苬苭苮苠芈芾入苪芯患者苐病苮苩芬芬芬芳苌芬 无芨芯 史：苅芬芨苆苇苈病史芯芨苞史芯无 芶芳芶芃芄史芯 人史：生芬地工芬无长期地住史芬芐芃芯无苇芴 芯 家芌史：芚芛芬家芌芈 苆 芈 病 史 芯 苅 苭 3. 25 苐芬芬芬芬苠芈苀芬苅位芬苭苅作芯 苜无苗芬芐苆芯无芬无芬无苗芬 芬芼芄芯无芬无苝苞芈芶芬无苔芯无 芬芬无芬无苉芶芬无芬无苔芯无 芨芬无苞芬苅无芯无芬无芬芬苋芐 苆芯无芬无苆芬芢苤芯苬芐苆 芈芯芹花无苖芬芹无芬芹 7 苢芬芹芬芬芹苬芐 苆病芈芯芩芬芩芬无芩芬芐苆芬芬芐 苆芯无苔苔芯芐苆芯苫苆生无苉芯无 芬芬生芼芬病芼芐苕出芯 苭 苜无苗芬无苗芯芩芬芩芬无芩芬芐苆 芬芬芐苆芯无苔苔芬芐苆芯无 苔芯 辅 助 检 查 12 9 9 血常规：RBC:4.06×10 /L WBC:13.5×10 /L Hb:112.8g/L PL ：175×10 /L。 初步诊断：急性胃肠炎。 2017-04-23 11:20 首次病程记录 患者****，男，5 岁以“呕吐、腹泻 2 天，加重 1 天”为主诉入院。患者 2 天前进食 不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕 吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便， 无粘液、脓血，无里急后重，每天 4-5 次。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退， 无口干、口渴。入院查体：T 37.8℃ W 12 Kg；发育正常，营养良好，神志清，精神差，自 动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑 无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性 泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇 动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉 无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸 动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 79 次/分，心音 有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠 型及蠕动波，肠鸣音活跃。未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。肛门及外 生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断： 急性胃肠炎。诊断依据：1.根据主诉及现病