加速康复外科.pptx

加速康复外科 加速康复外科 第1页 加速康复外科概念 加速康复外科(fast track surgery)也称之为术后促进康复程序(enhanced recovery after surgery program, ERAS program)指是采取有循证医学证据围手术处理一系列优化办法,以降低或降低手术患者生理及心理创伤应激,加速患者康复。 加速康复外科 第2页 应激 应激指机体在受到各种内外环境原因刺激时所出现非特异性全身反应。 当机体受到外来侵袭时,信息由传入神经传至下丘脑,继经下丘脑-脑下垂体-肾上腺素轴,使儿茶酚胺和肾上腺皮质激素分泌增加,同时也有炎症介质及细胞因子改变,造成全身性炎性反应. 加速康复外科 第3页 围手术期应激反应影响 包含促进分解代谢、降低免疫功效、抑制胃肠道功效、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发各脏器功效不全。 加速康复外科 第4页 手术造成患者发生应激原因 手术创伤、心理原因、禁食、疼痛、低温、恶心、呕吐、肠麻痹、卧床、以及各种医源性操作。 加速康复外科 第5页 加速康复外科内容 术前患者体质和精神方面准备 降低治疗办法应激性 阻断传入神经对应激信号传导，降低应激反应 加速康复外科 第6页 加速康复外科关键点 术前与病人交谈,通知手术计划以取得病人合作 适当术前营养支持,但防止过长时间应用 选取合理麻醉方法 主动采取微创技术 不常规应用鼻胃管和引流 术前应用镇静止痛剂(非鸦片类) 应用连续胸段硬膜外置管止痛 术后早用缓泻剂及促肠蠕动剂 术后早期经肠进食 术后早期病人下床活动 加速康复外科 第7页 术前宣传教育 术前经过与患者交谈，通知手术计划以取得患者合作，能够减轻患者焦虑情绪，促进术后康复。 加速康复外科 第8页 术前肠道准备 传统: 术前一晚灌肠或使用开塞露 F T : 无需进行严格肠道准备 研究表明: 肠道准备对手术无显著益处，反而会造成患者出现脱水、水电解质紊乱以及肠道细菌移位 ，更有报导， 肠道准备造成术后腹腔感染和吻合口瘘发生率显著增加 FT提议: 术前30分钟使用一次预防性抗生素，如手术时间较长(3小时)加用一次剂量 加速康复外科 第9页 术前禁食及禁饮 传统:术前12小时禁食、术前4小时禁饮 F T :术前6小时禁食、术前2小时禁饮 研究表明:术前过早地禁食、禁饮易造成低血糖及术中血压波动幅度过大，而适当进饮，可增加患者舒适，减轻患者饥渴及焦虑状态，显著降低术后胰岛素抵抗发生。 FT提议:术前一晚可饮不含酒精，含少许糖透明液体1000ml，术前2小时可饮富含碳水化合物饮料(12.5％) 400ml 加速康复外科 第10页 合理放置导管 传 统:常规放置鼻胃管 F T:不常规放置鼻胃管 研究表明:术前未放置鼻胃管患者，术后发烧、肺炎等并发症发生率显著低于置管者，而且放置鼻胃管本身会引发恶心呕吐等不适,影响术后早期下床活动. FT提议: 假如术中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除. 无需常规放置腹腔引流管,这并不会增加吻合口瘘及腹腔感染发生率. 加速康复外科 第11页 营养支持 对于围手术期已存在严重营养不良病人，不主张马上手术，应经过10-14天营养支持，改进营养情况后再手术，以降低手术风险. 加速康复外科 第12页 控制手术应激 主动采取微创技术 手术操作损伤大小是影响手术效果和术后恢复主要原因。腹腔镜手术炎症反应程度及免疫功效损害对腹腔脏器影响显著小于开腹手术，术后疼痛等不适症状降低，恢复显著加紧。 加速康复外科 第13页 麻醉选择 胸段硬膜外麻醉,区域阻滞麻醉,甚至是全麻加硬膜外/区域麻醉,以及术后采取硬膜外止痛方法经过阻断应激信号传导，有利于降低手术应激反应，改进预后， 缩短住院时间。 加速康复外科 第14页 预防围手术期体温过低 手术期间主动采取保暖办法： 患者在进出手术室途中给予足够包裹 规范手术室温度 呼吸器加温，保持呼吸道内恒定温度和湿度 输液、输血前用加温器将液体、库血进行加温 术中使用温盐水纱布、温水冲洗以及注意保护术野，以降低体热散失 加速康复外科 第15页 围手术期输注液体控制 传统:术后当日输注3500-5000ml/d 术后3-4天2500