上海市康复住院病案首页书写规范.pdfVIP

T/SRMA X-2022 ICS 1XX C XX T/SRMA X-2022 上海市康复住院病案首页书写规范 Standard for writing the first page of medical records in Shanghai （征求意见稿） 2022-XX-XX 发布 2022-XX-XX 实施 T/SRMA X-2022 前 言 本文件按照 GB/T 1.1-2020 《标准化工作导则第1 部分：标准的结构和编写》给出的规则起草。 本文件由上海市康复医学会提出并归口管理。 本文件主要起草单位： 本文件主要起草人： T/SRMA X-2022 引 言 住院病案是记录医疗行为的载体，是医疗质量管理数据信息的主要来源，包括患者基本信息、住院过程信 息、诊疗信息、费用信息等内容。病案首页是医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量的数据。 随着医疗付费方式改革工作的进一步深入，对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信息的 科学性、准确性提出了更高的要求。为进一步提高上海市康复住院病案首页数据利用率，实现对病案首页数据 的规范化、同质化管理，不断提升康复医疗技术能力和医疗质量水平，亟需构建一套科学完善的康复住院病案 首页书写规范。为此，上海康复医学会前期工作的基础上，组织有关专家制定了《上海是康复住院病案首页书 写规范》，以利于推动病案首页数据质量持续改进。 本标准基于现实工作的实际需求，以康复医学基本原则为依据，对病案首页出院诊断和手术（操作）名称 选择的一般性原则及特殊情况下的选择原则均进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质 性。 T/SRMA X-2022 上海市康复住院病案首页书写标准 1 范围 本文件规定了康复医学科住院病案首页数据填写规范，包括康复医学住院病历首页书写基本要求、填写规范方面 的要求。 本文件适用于综合医院、专科医院、康复医院的康复医学科住院病案首页书写。 2 规范性引用文件 本下列文件的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对 应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指 标（2016 版）的通知（国卫办医发〔2016〕24 号） ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第二版） ICD-9-CM-3 国际疾病分类 临床修订版 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 住院病案首页 （Home page of inpatient medical records） 医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例 数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 3.2 主要诊断 （Main diagnostic） 患者住院的理由，应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 3.3 其他诊断 （Other diagnostic） 住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。包括并发症和合并症。 3.4 主要手术和操作(Major operatio