ERAS理念下老年患者低阿片麻醉与镇痛.pptxVIP

ERAS理念下老年患者低阿片麻醉与镇痛副标题ERAS理念下低阿片麻醉与镇痛1997年丹麦外科医生Henrik Kehlet最早提出了加速康复外科（Enhanced recovery after surgery, ERAS）的概念，即采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。Kehlet 教授在《多模式方法控制术后病理生理和康复》中指出，“术后加速康复”包括如下要素:ERAS理念下低阿片麻醉与镇痛ERAS理念下低阿片麻醉与镇痛ERAS可降低手术应激反应、减少手术并发症及提高手术安全性和患者满意度，以缩短住院时间达到术后快速康复。围术期疼痛管理是ERAS实施中极其重要的环节。ERAS在疼痛管理的共识：预防性、定时、多模式镇痛，即预防性镇痛覆盖围手术期全程，核心为多模式镇痛，主张按时镇痛,是减少术后疼痛最有效的方法。通过预防性镇痛可减轻术后疼痛、降低镇痛药用量、增加镇痛持续时间、降低外周和中枢疼痛敏化、减少不良反应、促进患者快速康复和早期出院。ERAS理念下低阿片麻醉与镇痛ERAS理念下低阿片麻醉与镇痛1.阿片类药物应用现状根据美国疾病控制和预防中心的数据，2017年，美国有7.2万人死于滥用阿片类药物，这一数字甚至高于当年死于车祸的人数。2021年由中国麻醉药品协会主办的首届中国麻醉药品行业高质量发展论坛中报告了一组信息：中国年均手术量5000万，医疗阿片用量远低于发达国家(1/5-1/10)；重症精神病600万、癌症中60%的中重度癌痛患者是应用阿片类药物多的群体；四个最严要求管理(最严谨标准、最严格监管、最严厉处罚、最严肃问责)；麻醉科药品管理的隐患、印签卡信息化等。ERAS理念下低阿片麻醉与镇痛2.低阿片麻醉理念随着ERAS理念的推广，低阿片化麻醉与镇痛将可能成为围手术期镇痛管理的新模式。低阿片化麻醉是通过联合应用多种非阿片类镇痛药物及区域麻醉等技术形成的复合型麻醉模式，从中枢与外周协同性地调节痛觉传递通路，从而增强镇痛效果，并减少阿片类药物在围手术期的应用，以期减少患者对阿片类药物的暴露，降低发生术后呼吸抑制、恶心呕吐等常见阿片类药物相关不良反应的风险，并减少患者对阿片类药物的依赖性与成瘾性。ERAS理念下低阿片麻醉与镇痛常用阿片类药物类型及作用特点ERAS理念下低阿片麻醉与镇痛3.无阿片麻醉（Opioid-free anesthesia，OFA)无阿片麻醉是指在手术中及手术后，不通过任何途径、给患者应用任何阿片类药物的麻醉和镇痛，是阿片类药物节约（Opioid sparing）向前更进一步的麻醉策略。通过联合应用氯胺酮、右美托咪定、可乐定、利多卡因、硫酸镁或地塞米松等药物，同时，通过广义概念的区域阻滞等镇痛技术，代替阿片类药物在麻醉中的应用。ERAS理念下低阿片麻醉与镇痛OFA益处（契合ERAS理念，有利于改善患者预后，降低患者术后不良反应的发生，促进患者康复）加速术后康复；减少痛觉敏感；减少呼吸抑制、恶心呕吐减少药物成瘾机会。ERAS理念下低阿片麻醉与镇痛OFA局限（应该根据实际考虑,避免盲目推崇无阿片类药物治疗方案）“抗伤害作用”效果不明；适用范围局限且需多药组合替代；替代药物的并发症风险；普适性不强。ERAS理念下低阿片麻醉与镇痛加拿大麦克马斯特大学Harsha Shanthanna教授2020年在Anesthesiology杂志上阐述了关于无阿片化麻醉的观点，认为无阿片化麻醉脱离目前临床现状，不能满足患者个性化镇痛需求；在不同手术类型和围术期内最佳镇痛方案不明确；不能降低长期镇痛患者药物需求；不能优化镇痛效果和降低远期并发症。ERAS理念下低阿片麻醉与镇痛Anesthesiology杂志主编Evan David Kharasch教授在CAA2020年会上指出：没有证据表明围术期合理使用阿片类药物可导致阿片危机；术中及早期术后使用阿片类药物不会导致阿片类药物滥用；“大量或不合理的门诊使用口服阿片类药物治疗慢性疼痛的病史，不应该成为麻醉医生术中和术后拒绝使用阿片类药物的理由；围术期不使用阿片类药物会增加术后急性疼痛和慢性疼痛的发生，增加患者的痛苦；麻醉医生不应该让手术患者忍受不必要的痛苦,作为过度使用阿片类药物的代价。ERAS理念下低阿片麻醉与镇痛目前为止仍然没有足够的证据来证明无阿片麻醉给患者带来的益处，因此仍然需要更多的前瞻性的研究去证明这种相关性。现阶段我们的选择：低阿片麻醉。老年患者围术期多模式镇痛低阿片方案专家共识1.老年患者术后急性疼痛流行病学和现状：数量大、管理难、控制不佳。中国年龄≥60岁老年人占17.9%，其中≥65岁老年人占11.9%；年龄≥65岁老年患者接受外科手术占比达1/4-1/3；生理储备降低,器官功能下降；并存疾病,多重疾病,多